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    1984年，WHO用22種文字印發(fā)了《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)一書(shū)，提出了癌痛三階梯治療原則，使癌癥疼痛的治療在全球受到了空前的重視和普及，無(wú)數癌痛患者從中獲益。三階梯止痛原則固然要在實(shí)踐中不斷豐富和發(fā)展，具體用藥還會(huì )不斷變化，內容也在不斷充實(shí)修改，但它堅持用最簡(jiǎn)明的語(yǔ)言、最簡(jiǎn)單的方法、最便宜的藥物，盡可能廣泛地惠及癌痛患者的理念應該被肯定和堅持。

    在實(shí)踐中，越來(lái)越多的同道認識到，癌癥疼痛既是一個(gè)臨床用藥技巧問(wèn)題，更是一個(gè)衛生管理乃至社會(huì )行政管理問(wèn)題，要做到真正使癌癥患者的疼痛得到理想的控制，在我國還是一項艱巨而長(cháng)期的任務(wù)。

    -背景回顧

    WHO三階梯止痛治療進(jìn)入中國之路

    今年，適逢我國藥政部門(mén)頒布“癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導原則”20周年，值此回顧WHO三階梯止痛原則產(chǎn)生及進(jìn)入中國之路。

    20世紀70年代醫學(xué)模式的探討

    神經(jīng)醫學(xué)專(zhuān)家恩格爾在《科學(xué)》雜志撰文，首先提出了醫學(xué)模式的轉換問(wèn)題，引起了很大反響。腫瘤學(xué)界也對“現代醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展是否真正改善了腫瘤患者的生存狀態(tài)”等問(wèn)題進(jìn)行了深入的反思。

    1982~1984年WHO確立“三階梯止痛原則”

    WHO組織多學(xué)科專(zhuān)家會(huì )議，首次提出“大多數癌癥患者的疼痛可以通過(guò)藥物治療得到控制和緩解”，認為三階梯止痛治療是藥物控制癌癥疼痛的有效方法，并于1984年出版《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)。

    1986年《癌癥疼痛緩解的方法》中文版

    人民衛生出版社出版了孫燕教授主持翻譯的《癌癥疼痛緩解的方法》中文版(1996年又修訂補充再版)，這對我國推廣WHO癌癥三階梯止痛原則發(fā)揮了重要作用。

    1990年首次全國性專(zhuān)題會(huì )議，關(guān)注癌癥疼痛治療

    國家衛計委聯(lián)合WHO在廣州首次召開(kāi)了全國性的癌癥疼痛與姑息治療研討會(huì )。

    次年4月，衛計委下發(fā)“關(guān)于我國開(kāi)展癌癥病人三階梯止痛治療”的通知。

    1992年7月**下發(fā)文件，推廣癌痛治療

    國家衛計委組織起草了“關(guān)于癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導原則”，并在各地連續舉辦了數百次各種規模的學(xué)習班、研討會(huì )進(jìn)行推廣。

    自此，我國的癌癥止痛事業(yè)在**有關(guān)部門(mén)的支持下，在全國廣大癌痛治療專(zhuān)業(yè)人士的不懈努力下，得以迅速開(kāi)展。

    “管得好”與“用得上”

    癌痛治療理念推廣

    自上世紀90年代開(kāi)始，我國的醫藥衛生管理部門(mén)一直致力于推廣癌痛患者的止痛治療，并為此下發(fā)了十多個(gè)文件。最近，由衛計委發(fā)起的“癌癥疼痛規范化治療示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，更是以前所未有的力度推動(dòng)了我國癌痛治療的普及和提高。

    就癌痛治療而言，要做到用藥的科學(xué)規范，首要的是科學(xué)的認識和觀(guān)念的改變。

    藥品管理仍存誤區

    近年來(lái)，特別是在大型醫院的疼痛科、腫瘤內科、康復科等與癌痛患者有直接接觸的科室工作人員中，基本實(shí)現了癌癥治療觀(guān)念的轉變。但是，就全國范圍而言，“用得上”的問(wèn)題還遠沒(méi)有得到很好的解決。

    最突出的表現是對阿片類(lèi)藥物的“成癮恐懼”，體現在對供藥種類(lèi)、處方劑量以及處方權的種種限制。

    究其原因，根源還在全社會(huì )對疼痛及鎮痛藥物認識方面存在的誤區。這些誤區也同樣影響著(zhù)有些醫療衛計委門(mén)的管理者。一方面，一味強調“管?chē)?rdquo;忽視了“用好”。需知，對麻醉性止痛藥的管理只是手段，用好才是目的。另一方面，認識存在誤區，客觀(guān)上就成了阻力。醫學(xué)科學(xué)進(jìn)步日新月異，知識要不斷更新，止痛知識亦然。醫療行政管理人員了解一些癌痛治療的基本知識，還是十分必要的。

    癌痛治療體現人文關(guān)懷

    解除患者用藥顧慮

    國內外的實(shí)踐都已證明，疼痛特別是劇痛情況下，使用阿片類(lèi)藥物不會(huì )造成心理依賴(lài)性即所謂的“成癮”，癌痛患者尤其如此。

    這一問(wèn)題，在醫務(wù)人員，特別是在大醫院專(zhuān)科醫務(wù)人員中，已經(jīng)基本得到解決。然而調查發(fā)現，仍然大約有20%~30%的癌痛患者由于擔心“成癮”，寧可忍受疼痛也不愿服用或不足量服用阿片類(lèi)藥物。顯然，問(wèn)題雖然出現在患者，但是根源是醫生的宣教不夠，這應當引起我們重視。

    重視患者止痛需要

    我國大多數腫瘤患者就醫時(shí)已是中晚期，醫生應該讓姑息治療走上“前臺”，唱起“主角”，讓晚期腫瘤患者治療合理、有序、可承受，生活舒適有質(zhì)量，離世無(wú)痛苦、有尊嚴。

    對經(jīng)過(guò)多次抗癌治療進(jìn)入晚期的患者而言，此時(shí)需要的已不是在診療初始時(shí)充滿(mǎn)希望的持續抗癌治療，而是醫患雙方對嚴峻未來(lái)的共同面對，以致對死亡的討論和身后的安排。此時(shí)，如果不向患者告知病情的全部真相，讓患者在“知情不完整”的情況下，仍然忍受精神和身體的痛苦，繼續進(jìn)行治療是不道德的。

    應該認識到，止痛等姑息治療手段是晚期癌痛患者重要的治療，有時(shí)甚至是唯一有效的治療。這是一種理念上的升華，人文情懷的表達。

    重視基層的癌痛治療

    北京癌癥康復姑息專(zhuān)業(yè)委員會(huì )組織的對北京地區26所醫院癌痛控制現狀的調查發(fā)現，38%的住院患者的癌痛因醫生不重視、患者有顧慮、止痛藥物使用不規范等原因，未得到滿(mǎn)意治療。我國癌癥治療領(lǐng)域的這個(gè)基本現實(shí)，短時(shí)間內很難出現根本的改善。

    因此，我們有理由提出，在不放棄對國外癌癥止痛先進(jìn)技術(shù)引進(jìn)和開(kāi)展試驗研究的同時(shí)，更要適應我國醫改的要求，把癌癥止痛的工作前移到家庭和基層醫院、衛生所。要建立以大醫院牽頭的自上而下的姑息醫學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，放寬基層醫療單位獲得麻醉性止痛藥的條件，盡可能創(chuàng )造條件，使晚期癌癥患者大多以家居模式進(jìn)行癌癥姑息及止痛治療，讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”的目標在基層醫院、家庭即得以實(shí)現。

    多學(xué)科協(xié)作全方位止痛

    現代姑息寧養醫學(xué)的奠基人之一，英國桑德斯(Saunders)女士反復強調，對癌痛評估時(shí)要重視患者的總體感受與需求，并提出了“總疼痛(total pain)”的概念。

    所謂總疼痛，就是把患者看作一個(gè)多種致痛因素作用的綜合體，看作一個(gè)立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人。疼痛既然是“立體的”，治療自然也應是綜合的、全方位的。

    對患者疼痛的評估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度，還應包括對患者的心理、社會(huì )、精神的評估，應該明確止痛治療的預期和目標，患者對治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫生不僅要了解患者就診當時(shí)的疼痛程度，還應詢(xún)問(wèn)過(guò)去24小時(shí)中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪(fǎng)止痛效果。醫生還應熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時(shí)關(guān)注患者作為“社會(huì )人”的一切需求。

    顯然，癌癥疼痛早已不是單純的“治療”問(wèn)題，疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化成為癌癥控制的“管理”。

    終末期癌癥患者的充分治療

    歐洲腫瘤內科學(xué)會(huì )(ESMO)在2012年頒布的癌痛治療指南中指出，鑒于終末期患者癌痛的難治性，在制定止痛方案時(shí)常規處理對疼痛難以奏效，甚至可能還會(huì )導致難以承受的副作用，建議給予鎮靜治療，例如使用低劑量氯胺酮和鎮靜劑；阿片類(lèi)藥物也可與苯二氮類(lèi)、巴比妥類(lèi)藥物聯(lián)用。

    盡管我國臨終患者的鎮痛、鎮靜仍處在“治療嚴重不足”的狀態(tài)，但是，國內醫生仍然對此頗有疑慮，認為解除患者痛苦所使用的鎮痛、鎮靜藥可引起呼吸抑制，而治療劑量與致死劑量之間在癌癥患者終末期很難區別。同時(shí)，社會(huì )輿論對止痛不足過(guò)于寬容，對麻醉性止痛藥的應用還不太理解，醫生雖希望能通過(guò)藥物緩解患者疼痛，但為規避醫療風(fēng)險，患者在極度痛苦中離世的現象非常普遍。因此，重視終末期癌癥患者止痛，使其能在死亡時(shí)選擇無(wú)痛和尊嚴，還需要我國廣大腫瘤工作者繼續努力。