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    編者按：中醫學(xué)的特征之一，是辨證論治，而“證”所指代的內涵，決不僅僅是臨床單一的癥狀群，它包括病因、病理、病位、病性、病勢，即疾病的癥結所在，因此，只有準確地認“證”，臨床治療才能有的放矢。而要達到準確認證，則應正確地辨析相類(lèi)似或相關(guān)聯(lián)證候之間的異同點(diǎn)，這就需要運用證候鑒別診斷學(xué)的理論與方法識別病證。遼寧中醫藥大學(xué)博士生導師、沈陽(yáng)市名醫張明雪教授《證候鑒別診斷概論》（中國中醫藥出版社出版）對五臟六腑常見(jiàn)證候以及臟腑兼證進(jìn)行了證候鑒別和分析，本版今起每周三將摘其要刊出。

    定義

    心氣虛證  因心氣不足，心臟推動(dòng)血液運行的功能減退，血運失常，氣血虧虛所表現的以心悸怔忡，氣短自汗，胸悶不舒為主癥的證候。

    心陽(yáng)虛證  多在心氣虛的基礎上進(jìn)一步發(fā)展，氣虛及陽(yáng)，溫運無(wú)權，鼓動(dòng)血行功能減弱，血行滯緩所表現的心氣虛證伴形寒肢冷、胸痛等癥狀。

    心陽(yáng)暴脫證  多在心陽(yáng)虛的基礎上，心臟功能日漸衰竭而呈現的亡陽(yáng)危證 。臨床可見(jiàn)有四肢厥逆，冷汗淋漓，息微氣短等癥。

    病因

    心氣虛證、心陽(yáng)虛證、心陽(yáng)暴脫證均可以由先天秉賦不足，元氣不充或后天脾胃虛損，氣血化生的來(lái)源匱乏，或勞倦久病，或年老臟氣虛衰所致。心氣虛證日久可累及心陽(yáng)，陽(yáng)氣漸損，形成心陽(yáng)虛證，若陽(yáng)虛生內寒，寒邪日甚，陽(yáng)氣愈衰，則易形成心陽(yáng)虛竭，亡陽(yáng)外脫的心陽(yáng)暴脫證。

    病機

    心主血脈，血液在脈道中運行，必須依賴(lài)心氣的推動(dòng)，因此心臟是推動(dòng)血行的原動(dòng)力，故有“諸血者皆屬于心”，“心主身之血脈”（《黃帝內經(jīng)·素問(wèn)》）之說(shuō)。《黃帝素問(wèn)直解》云：“諸血者，周身經(jīng)絡(luò )內外之血也。心為君主，奉心化赤，故諸血者，皆屬于心。”心又主神志，掌管人的精神、意識和思維活動(dòng)，正如張介賓在《類(lèi)經(jīng)》中所說(shuō)的那樣，“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)。”因此，心臟的病變可以突出地反應在血液運行障礙和神志活動(dòng)的異常。心氣虛證與心陽(yáng)虛證均可以表現為心臟功能低下，推動(dòng)血液運行遲緩。心氣虛證是以心臟本身功能減退即無(wú)力推動(dòng)血行為主，伴見(jiàn)氣虛表現；心陽(yáng)虛證除具心氣虛證的血行遲緩等心臟功能減弱的征象外還伴有寒象，也可以進(jìn)一步累及其他臟器而形成諸如心腎陽(yáng)虛證等影響全身功能的病理轉歸：血運障礙，水氣內停，陰寒內盛及全身性機能低下；心陽(yáng)暴脫證是因陰寒極盛，格陽(yáng)于外，終致陽(yáng)脫氣亡，神隨氣散，形成神志昏迷等危證。因此《中醫心病證治》認為：“凡因心系病日久，偶因感冒咳嗽，情緒激動(dòng)，或妊娠與分娩造成極度氣血虛損等誘因，更損心陰心陽(yáng)，引起呼吸氣短，咳嗽咯血，唇舌青紫，面色灰白，甚則呼吸極度困難，咯血如涌，冷汗如珠，終至昏迷氣脫者，稱(chēng)為心氣脫證。”

    鑒別要點(diǎn)

    心氣虛證  心悸怔忡，胸悶不舒，氣短自汗，活動(dòng)后諸癥加重，懶言乏力，面色白，舌淡苔白，脈虛。以心悸怔忡（心病特異性表現）和氣虛證共見(jiàn)為臨床特征。

    心陽(yáng)虛證  除具心氣虛癥狀外，還有形寒肢冷，心痛，浮腫，面色晦滯，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。以心氣虛證的常見(jiàn)癥狀和虛寒證并見(jiàn)為臨床特征。

    心陽(yáng)暴脫證  形體衰弱，爪甲青冷，胸悶胸痛，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸衰弱，面色蒼白，口唇青紫，神志模糊，甚者昏迷譫妄；水腫，舌淡或暗，脈沉細結代，或浮大無(wú)根。以在心陽(yáng)虛的基礎上，出現氣脫亡陽(yáng)證為臨床特征。

    鑒別分析

    心氣虛證  心氣不足，心失所養，心動(dòng)不寧，故見(jiàn)心悸怔忡；心氣不足，宗氣運轉無(wú)力，故見(jiàn)胸悶不舒，氣短；汗乃心之液，心氣虛不能攝斂汗液，故自汗，正如《張氏醫通》所云：“自汗雖由衛氣不固，胃中之津液外泄，而實(shí)關(guān)乎臟腑蒸發(fā)使然，心之陽(yáng)不能衛外而為固，則自汗出。”“動(dòng)則耗氣”，故活動(dòng)則諸癥加重；心氣不足，不能將氣血營(yíng)養運行于周身，故見(jiàn)懶言乏力，面色白，舌淡苔白；脈虛為氣虛，無(wú)力鼓動(dòng)血行之癥。

    心陽(yáng)虛證  除心氣虛證候外，若陽(yáng)氣不足，不能溫養形體，則形寒肢冷；心陽(yáng)不足，陰寒內生，寒凝血脈，氣機不暢，胸陽(yáng)痹阻，故病發(fā)心痛，痛勢劇烈，此即《醫學(xué)入門(mén)·丹臺玉案》所云：“平素原無(wú)心痛之疾，卒然大痛無(wú)聲，面青氣冷，咬牙噤齒，手足如冰冷者，乃真心痛也。”若陽(yáng)虛血運不暢，水氣內停，則可見(jiàn)浮腫，舌淡胖，苔白滑；陽(yáng)虛生內寒，血運滯緩，則面色晦滯，脈沉遲。

    心陽(yáng)暴脫證  心陽(yáng)虛衰，寒凝瘀血，阻塞心脈，則爪甲青冷，面色蒼白，胸悶胸痛，口唇青紫；陽(yáng)氣外亡，正氣暴脫，衛外不固，故見(jiàn)冷汗淋漓，汗液清稀，正如《醫略六書(shū)》所云：“亡陽(yáng)汗者……每每病篤虛極之人，多有頭面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，氣促不止者，急宜溫補以追欲絕之陽(yáng)。”陽(yáng)亡，四肢不能溫煦，故四肢厥冷；心陽(yáng)衰敗，宗氣大泄，故見(jiàn)呼吸衰弱；神隨氣散，渙散不收，故神志模糊或昏迷或譫妄；舌淡脈沉細，為虛寒之象；舌暗脈結代，為血運不暢，瘀阻血行；脈浮大無(wú)根，為虛陽(yáng)外越。

    心氣虛證，心陽(yáng)虛證，心陽(yáng)暴脫證，就其臨床癥狀而言，均有心悸怔忡，胸悶不舒，氣短自汗，活動(dòng)后諸癥加重，懶言乏力，舌淡等共同癥狀，緣由心氣不足，功能減退所致。但因病變的程度不同，故可有各自特異性的表現可資鑒別。心氣虛證，還兼有面色白，苔白，脈虛等特點(diǎn)；心陽(yáng)虛證，還見(jiàn)有形寒肢冷，心痛等陽(yáng)虛血行瘀阻證候；心陽(yáng)暴脫證，除心陽(yáng)虛證候外，還有陽(yáng)衰氣泄，血瘀神散的大汗肢厥，息微唇青，神昏的證候。

    心氣虛證，心陽(yáng)虛證，心陽(yáng)暴脫證，就其病機病勢而言，均有心氣虛、推動(dòng)血行無(wú)力的病機特點(diǎn)，心陽(yáng)虛證有陽(yáng)虛內寒的證候；心陽(yáng)暴脫證，有陽(yáng)氣外亡的證候。具體言之，心氣虛證，是運血無(wú)力，功能減退，血運失常；心陽(yáng)虛證，是陽(yáng)氣虧虛，溫運無(wú)權，鼓動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)虛寒凝，血運滯緩，心脈痹阻；心陽(yáng)暴脫證，是心陽(yáng)日損，虛損亡陽(yáng)，陽(yáng)氣衰敗，寒凝血瘀，神隨氣散，宗氣大泄。三證病位均在心，屬虛證，以氣虛為病理基礎。心氣虛證可因病情發(fā)展而形成心陽(yáng)虛證；心陽(yáng)虛證，也可累及他臟而出現心腎陽(yáng)虛證；心陽(yáng)暴脫證是心陽(yáng)虛證的最后轉歸。

    心氣虛證，心陽(yáng)虛證與心陽(yáng)暴脫證，是心臟功能由減退到衰竭的三個(gè)不同階段，心氣虛證是初期，心陽(yáng)虛證是心氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展，心陽(yáng)暴脫證是心功衰竭的極期階段，病重勢篤，預后極差。

    心氣虛證，心陽(yáng)虛證，心陽(yáng)暴脫證，就其病因病史而言，均可因先天不足，或后天失養及久病、重病耗氣所致，但心陽(yáng)虛證，多有心氣虛的病史，如自汗，氣短，心慌等；心陽(yáng)暴脫證，多有陽(yáng)虛寒盛的病史，如手足不溫，畏寒肢冷等。

    心氣虛證，治療宜益心氣，安心神，方用保元湯（《景岳全書(shū)》）；心陽(yáng)虛證，治療宜溫補心陽(yáng)，通脈益氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）加黨參、五味子；心陽(yáng)暴脫證，治療宜回陽(yáng)救逆，益氣固脫，方用參附湯，“凡遇脫證，法在不治，惟大進(jìn)參附，或可冀其萬(wàn)一”（《世醫得效方》）。（心氣虛證與心陽(yáng)虛證、心陽(yáng)暴脫證鑒別）