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    左卡尼汀（L—carnitine），化學(xué)名L一3一羥一4一三甲氨基丁酸，又稱(chēng)左旋肉堿，1905年由俄國科學(xué)家從肌肉提取物中發(fā)現的一種具有左旋性生物活性的物質(zhì)，它是一種廣泛存在于機體組織內的特殊氨基酸，是脂肪酸代謝的必需輔助因子，是人體長(cháng)鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的一種物質(zhì)。它能促進(jìn)脂肪酸經(jīng)β-氧化進(jìn)入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生能量，與機體的器官、組織代謝密切相關(guān)。隨著(zhù)對其藥理作用研究的不斷進(jìn)展，左卡尼汀在臨床上的應用也日趨廣泛，現將左卡尼汀的臨床應用新進(jìn)展綜述如下。

    1 左卡尼汀的藥代動(dòng)力學(xué)

    左卡尼汀是具有生物活性的天然化合物，常以鹽酸鹽的形式存在，為水溶性季銨類(lèi)化合物，分布在肌肉、心肌、骨骼肌的含量較高，主要在肝、腎、腦中合成，左卡尼汀不與血漿蛋白結合，生物半衰期為l7h，其排泄途徑取決于給藥途徑，靜脈注射12h內，從尿中回收大約7％，24h內大約8％；口服給藥尿中回收10％。

    2 左卡尼汀的藥理作用

    左卡尼汀在心臟和骨骼肌中含量高，大部分以游離狀態(tài)存在。其首要功能是促進(jìn)脂類(lèi)代謝，長(cháng)鏈脂肪酸在線(xiàn)粒體內代謝的主要過(guò)程是β-氧化。卡尼汀通過(guò)在線(xiàn)粒體外膜上的卡尼汀脂酰轉移酶I和內膜內側的卡尼汀脂酰轉移酶Ⅱ作用下，使脂酰輔酶A（CoA）在線(xiàn)粒體酶的作用下進(jìn)行β-氧化，當左卡尼汀轉運脂肪進(jìn)入線(xiàn)粒體的同時(shí)，它又將β-氧化的產(chǎn)物—乙酰基運出線(xiàn)粒體，減少乙酰基在線(xiàn)粒體中與游離脂酰CoA結合，從而提高線(xiàn)粒體中CoA的水平，有利于脂肪的進(jìn)一步分解。卡尼汀能調節乙酰CoA與CoA的比例，從而激活丙酮酸脫氫酶復合體的活性，促進(jìn)葡萄糖的代謝。同時(shí)還有調節線(xiàn)粒體內乙酰COA＼COA比值，刺激肝臟生酮過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)降解、抗氧化和刺激糖原異生作用。當缺乏卡尼汀時(shí)，臨床上可出現肌張力減退、肌溶解、肌痙攣，胰島素抵抗、心律失常等。

    3 左卡尼汀的臨床應用

    3.1 心血管疾病

    人類(lèi)心肌細胞所需能量60％-80％來(lái)自于脂肪代謝，因此補充左卡尼汀可促進(jìn)心肌細胞內脂肪酸的氧化分解，為心臟提供更充足的能量，具有心肌保護作用。左卡尼汀還具有直接正性肌力、擴張冠脈、改善血流動(dòng)力學(xué)等作用，可以改善心功能、減少心絞痛發(fā)作，降低急性心肌梗死患者病死率，增強缺血再灌注心肌中糖的有氧氧化，促進(jìn)再灌注心肌恢復從脂肪酸氧化獲取能量，降低自由基含量，減輕再灌注損傷。

    3.1.1 心肌梗死

    Sir等報道5l例急性心肌梗死患者治療組與對照組發(fā)生心絞痛的比例分別為17.16％和36％，發(fā)生心律失常分別為13.4％和28.0％，均具高度統計學(xué)意義，提示左卡尼汀對心肌梗死的隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，左卡尼汀治療組與對照組的射血分數、收縮末期容積和舒張末期容積在治療后均無(wú)顯著(zhù)差異，提示左卡尼汀并不能改善心肌梗死患者的左室功能。左淑波等報道174例急性心肌梗死患者，且發(fā)病24h內住院存活超過(guò)24h者，隨機分為治療組及對照治療加組，其中治療組86例，對照組88例，治療組于心肌梗死后24-48h內給予左卡尼汀，監護期間劑量減半，給藥劑量為每日4-6g。其他治療如溶栓、阿司匹林、肝素、硝酸鹽、血管緊張素轉換酶抑制劑等兩組基本相似。結果顯示，心衰發(fā)生率治療組較對照組減少11.1％，有顯著(zhù)差異性，表明左卡尼汀對減少心衰的發(fā)生有明顯作用，而且無(wú)明顯不良反應。

    3.1.2 心絞痛

    心肌局部缺血時(shí)心肌細胞內左卡尼汀含量減少40％以上，及時(shí)補充左卡尼汀對缺血性心臟病有一定療效。慢性心絞痛患者予常規治療加口服左卡尼汀5-6g/d，對照組予常規治療加安慰劑，1天后治療組心功能和生活質(zhì)量明顯改善，且常規治療心臟病的藥物用量較對照組明顯減少，發(fā)生心功能衰竭和死亡者也明顯減少。夏華玲等選擇46例冠心病不穩定型心絞痛伴高脂血癥患者，隨機分為兩組，一組加用左卡尼汀，另一組應用硝酸酯類(lèi)藥物作為對照，服藥4周。結果發(fā)現左卡尼汀治療不穩定型心絞痛療效肯定，并與硝酸酯類(lèi)藥相似，且可還降低血總膽固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白。

    3.1.3 充血性心力衰竭

    心肌細胞能量代謝失調是慢性充血性心衰的病理機制之一，減少過(guò)度的心肌能量消耗和改善心肌能量代謝可改善心衰預后。喻文琴選擇92例慢性心衰患者，在兩組均給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑和或洋地黃等常規治療的基礎上，隨機分為治療組50例和對照組42例，以左卡尼汀3.0g加入0.9％氯化鈉溶液100ml，靜脈滴注，1次/d，15天后改為口服制劑，1.0g，3次/d，總療程共3個(gè)月，3個(gè)月后，治療組比對照組超聲心動(dòng)圖示左室射血分數顯著(zhù)提高，臨床心功能明顯改善。

    Rizos報道37例擴張型心肌病引起的充血性心力衰竭患者常規治療加口服左卡尼汀2g/d，對照組33例予常規治療加安慰劑，3天后治療組死亡l例，對照組死亡6例。結果表明治療組存活期顯著(zhù)長(cháng)于對照組（P<0.015），治療組臨床癥狀較對照組有明顯減輕。實(shí)驗研究證明，丙酰化左卡尼汀能明顯改善充血性心力衰竭模型鼠的左室功能，治療后內質(zhì)膜腺苷酰環(huán)化酶活性、內質(zhì)膜Na+-K+-ATP酶活性和內質(zhì)膜依賴(lài)Na+攝Ca2+活性均顯著(zhù)高于對照。

    3.1.4 治療急性有機磷中毒心肌損害

    急性中、重度有機磷毒合并心肌損害，易加重病情影響愈后。徐向陽(yáng)等把118例中、重度有機磷中毒患者隨機分為兩組，治療組56例，對照組62例，兩者均采用常規治療，治療組在此基礎上加用左卡尼汀，結果治療組心肌損害發(fā)生率明顯低于對照組，發(fā)生心肌損害后恢復時(shí)間明顯比對照組短，說(shuō)明左卡尼汀不僅能夠降低急性有機磷中毒的心肌損害發(fā)生率，而且能使發(fā)生心肌損害后的恢復率提高，恢復時(shí)間縮短。

    3.1.5 急性病毒性心肌炎

    王瑋瑋等將54例急性病毒性心肌炎患者隨機分為治療組3l例和對照組23例，兩組采用相同基礎治療，治療組用左卡尼汀1.0加入10％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注，1次/d，10天為1個(gè)療程。左卡尼汀治療組總有效率為93.5％，明顯優(yōu)于對照組87.0％（P<0.05）。左卡尼汀參與心肌脂肪代謝過(guò)程，改善心肌能量代謝，發(fā)揮保護受損心肌的作用。

    3.2 肝臟疾病

    3.2.1 非酒精性脂肪肝

    崔嵐等研究發(fā)現應用左卡尼汀治療非酒精性脂肪肝79例，顯效64例（81.0％），有效9例（11.4％），總有效率為92.4％，無(wú)效6例（7.6％），效果明顯優(yōu)于非諾貝特。患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT），r-谷氨酰轉移酶（GGT）和總膽固醇（Tc）均有不同程度下降，其機制是左卡尼汀減少了肝內脂肪浸潤，促進(jìn)肝細胞的修復，同時(shí)解除了因脂肪浸潤而造成的小膽管和毛細膽管的損害及阻塞，改善了肝臟損害。

    3.2.2 病毒性肝炎

    慢性病毒性肝炎患者血漿左卡尼汀水平顯著(zhù)高于正常人，可能與肝細胞受損后細胞內左卡尼汀漏入血液循環(huán)有關(guān)，有研究報道復方卡尼汀對改善慢性病毒肝炎患者乏力、納差等癥狀及促進(jìn)血漿丙氨酸轉氨酶水平恢復有較好作用，遠期療效穩定。

    3.2.3 肝硬化

    慢性肝患者血漿左卡尼汀水平與白蛋白、甘油三酯、7谷氨酰轉肽酶水平有關(guān)（P<0.05）。肝硬化患者補充左卡尼汀可提高血漿白蛋白水平和肝臟左卡尼汀水平。

    3.3 治療腦梗死

    林修等（11）報道急性腦梗死患者常規治療加靜脈滴注左卡尼汀2-3g/d，對照組6l例予常規治療加靜脈滴注復方丹參20ml/d，28天后治療組基本痊愈19％，總有效率80％，均顯著(zhù)高于對照組（基本痊愈率10％），總有效率55％，兩者均P<0.05，且治療組神經(jīng)功能損傷程度評分顯著(zhù)低于對照組，提示左卡尼汀能有效治療急性腦梗死。

    3.4 阿爾茨海默病

    Montgomery等對乙酰左卡尼汀治療輕度認知損害和輕度阿爾茨海默病的隨機雙盲對照I臨床試驗做了分析結果表明補充乙酰左卡尼汀對患者的臨床分級和神經(jīng)精神測驗評分有明顯改善，提示乙酰左卡尼汀能延緩癡呆惡化程度。

    3.5 腎臟疾病

    3.5.1 配合膜透析治療腎功能衰竭

    慢性腎衰腹膜透析患者由于左卡尼汀攝入量少，腎臟合成降低以及腹腔透析丟失等因素出現左卡尼汀缺乏，使長(cháng)鏈脂肪酸氧化缺陷，細胞能量產(chǎn)生不足，以及一些中間體代謝紊亂。體力、精神狀態(tài)、食欲明顯改善，營(yíng)養參數明顯提高，脂類(lèi)代謝得以糾正。

    3.5.2 腎性貧血

    羅家琳等把63例血液透析4周以上的患者隨機分成對照組32例，治療組3l例，均給予促紅細胞生成素采用保守治療，治療組加左卡尼汀，l2周以后，治療組Hb及HCT升高明顯高于對照組，血壓升高發(fā)生率治療組明顯低于對照組。黃珍珍等將52例維持性血液透析患者隨機分為觀(guān)察組和對照組兩組，每組26例，觀(guān)察組給予左卡尼汀及r-HuEPO治療，對照組給予等容積生理鹽水及r-HuEPO治療，療程為16周。治療前、后每4周測定血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）和主要生化指標。結果觀(guān)察組Hb和HCT上升幅度明顯高于對照組（P<0.05）；而且觀(guān)察組r-HuEPO的每周平均用量較對照組少，兩組比較差異有統計學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)左卡尼汀注射16周后兩組的各項血清生化指標穩定。結論左卡尼汀聯(lián)合r-HuEPO治療能有效改善維持性血透患者的腎性貧血，并可降低r-HuEPO不良反應的發(fā)生率。

    3.5.3 血液透析低血壓

    劉焱等選擇血液透析后低血壓患者，采用自身前后對照的前瞻性研究方法，分別于每次透析后靜脈注射左卡尼汀，前2個(gè)月每次2.0g，以后每次1.0g，分別觀(guān)察治療前1周內和治療1個(gè)月后的1周內、治療2個(gè)月后的1周內、治療4個(gè)月后的1周內的患者血壓情況、低血壓發(fā)生次數、低血壓癥狀及干體質(zhì)量情況。研究發(fā)現：常規予以補充左卡尼汀后可明顯改善患者低血壓狀態(tài)。在干體質(zhì)量及超濾量無(wú)明顯變化的情況下，可提高患者的平均動(dòng)脈壓，減少低血壓發(fā)生次數，減少醫護人員的干預，提高患者對低血壓的耐受性，此作用在應用左卡尼汀2個(gè)月時(shí)接近高峰，以后基本穩定在一平穩狀態(tài)。

    3.6 內分泌系統

    3.6.1 甲狀腺功能亢進(jìn)

    有學(xué)者研究報道對50例甲狀腺功能亢進(jìn)患者應用LT4治療加左卡尼汀或安慰劑，結果表明，安慰劑對照組病情惡化，左卡尼汀組病情均有所好轉，2種劑量組（2g/d、4g/d）間無(wú)顯著(zhù)差異，停用左卡尼汀改用安慰劑后病情再次惡化。結果表明左卡尼汀治療甲亢有效，并能促進(jìn)礦物質(zhì)吸收，提高骨密度。

    3.6.2 糖尿病

    李麗疆將48例確診為糖尿病足的患者隨機分為西藥常規治療組（常規組）和左卡尼汀綜合治療組（左卡尼汀組），結合下肢動(dòng)脈彩色多普勒、血液流變學(xué)及潰瘍愈合狀況評價(jià)臨床療效。結果發(fā)現兩組患者治療后，上述指標均有不同程度改善，左卡尼汀組較常規組治療后下肢動(dòng)脈血流明顯加快（P<0.01）；血液粘度明顯下降（P<0.01）；足部癥狀明顯緩解。表明注射用左卡尼汀能夠明顯改善糖尿病足血運及局部營(yíng)養代謝狀況。王詠梅等研究表明左卡尼汀能增強機體對葡萄糖的利用，降低血糖濃度，還能降低全血低切粘度。血粘度下降對減少糖尿病伴高血壓患者心腦血管事件有積極意義。

    4 其他

    左卡尼汀除治療上述疾病以外，還對其他慢性疲勞性肌病、間歇性跛行、21—三體綜合征、男性不孕癥、產(chǎn)后子宮收縮不良都有輔助治療作用。

    5 左卡尼汀的不良反應

    左卡尼汀耐受性良好，不良反應少，偶有絞痛、腹瀉、嘔吐發(fā)生。

    綜上所述，左卡尼汀是一種應用前景較好的藥物，隨著(zhù)臨床的不斷應用開(kāi)發(fā)，相信在不久的將來(lái)會(huì )被愈加重視，更加廣泛的應用。