幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    如何實(shí)現胰腺癌早期診斷的問(wèn)題目前仍然未能解決。不少患者早期臨床表現不典型，又缺乏敏感的特異性腫瘤標記。而且，胰腺這一腹膜后臟器解剖位置隱蔽，一般診斷技術(shù)難以發(fā)現病變并獲取病理依據，加之胰腺癌生物學(xué)行為惡性程度高，及至確立診斷之際，患者大都已近晚期。雖然都認為胰腺癌患者的臨床表現主要有上腹隱痛、黃疸、消瘦等，但我科最近收治了2例以左下腹痛為主訴的胰腺癌，最后確診為胰腺體、尾部癌的患者。為提高臨床診斷胰腺癌的水準，現將有關(guān)資料報告以下。

    病例資料

    例1，男，72歲。因“左下腹痛3個(gè)月余，發(fā)現乙狀結腸多發(fā)息肉”于2010年9月15日入院。患者左下腹痛呈鈍痛，持續性，逐漸加重，夜間重于白天。體重下降2kg左右。患者曾分別在2家醫院內科、普外科、泌尿外科就診，并在普外科急診住院檢查過(guò)。泌尿系統超聲檢查等未見(jiàn)異常。全結腸鏡檢查發(fā)現乙狀結腸多發(fā)性息肉（山田Ⅳ型）、升結腸憩室。病理報告為乙狀結腸絨毛-管狀腺瘤，灶區上皮輕度不典型增生。患者既往有糖尿病史近兩年。血糖7.0～9.3mmol/L，飲食控制治療。另有吸煙史50年，每日40支左右。患者發(fā)病以來(lái)，食欲略差，大、小便正常。為行結腸息肉內鏡治療收住入消化內科。體格檢查：患者體型消瘦。皮膚鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結無(wú)腫大。心律62次/min，律齊。肺部聽(tīng)診無(wú)異常。腹部觸診軟。肝脾肋下未及。左下腹壓痛，但無(wú)固定壓痛點(diǎn)，未捫及包塊。腹部移動(dòng)性濁音陰性。

    例2，男，52歲。因“左下腹痛4個(gè)月余伴體重減輕”于2010年9月20日入院。腹痛開(kāi)始為陣發(fā)性隱痛，位于下腹部偏左側。先后在國外（荷蘭）以及國內3家醫院外科和內科門(mén)診就診過(guò)。行泌尿系統檢查，無(wú)異常發(fā)現。上腹部B超和盆腔CT檢查也未提示病變。結腸鏡檢查發(fā)現直腸小息肉，做內鏡下電凝治療。但左下腹痛逐漸加劇，須用消炎痛肛栓方可緩解。病程中無(wú)發(fā)熱、黃疸、腹瀉等。腫瘤標記檢測發(fā)現CA19-9明顯增高。于是，患者按左下腹痛原因待查收住入院，做進(jìn)一步檢查。患者既往有吸煙史30年，20支/d，飲酒史30年，每天半斤黃酒。入院時(shí)體格檢查：患者營(yíng)養中等，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結無(wú)腫大。心律65次/min，律齊。兩肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾肋下未及。左下腹部壓痛，左下腹以及腹股溝未觸及包塊。腹部移動(dòng)性濁音陰性。肛門(mén)指檢無(wú)異常。

    方法

    上述2例患者入院后除了一般檢查以外，分別接受了CA19-9、CA242、CA125、CA15-3、CEA、AFP等腫瘤標記（蛋白芯片）檢測以及腹部超聲、上腹部CT加胰腺薄層掃描、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查。2例患者在明確診斷后轉至普外科，均行剖腹探查，采集胰腺病灶或轉移結節標本，做病理檢查。

    結果

    病例1于9月18日在內鏡下行電凝息肉切除。術(shù)后患者左下腹痛癥狀無(wú)明顯改善，于是作進(jìn)一步檢查。腫瘤標志物（蛋白芯片）顯示CA19-9為417.84kU/L，CA242>200kU/L，CA125為108.23kU/L，CA15-3為101.98kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實(shí)質(zhì)性占位，大小約3.0cm×4.0cm，周?chē)馨徒Y腫大。ERCP檢查發(fā)現主胰管在距十二指腸頭4.5cm處截然中斷，截面呈毛刺狀。結論為符合胰體部惡性腫瘤表現。CT（胰腺薄層掃描）顯示胰腺體部腫瘤占位。患者轉入外科，于10月7日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現胰腺體、尾部一浸潤性腫塊，大小約9.0cm×8.0cm×7.0cm。腫塊與腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等處粘連、浸潤。無(wú)法切除，關(guān)閉腹腔。胰腺腫塊術(shù)后病理報告為腺癌。

    病例2入院后腫瘤標志物（蛋白芯片）檢測結果顯示，CA19-9:446.54kU/L;CA242:>200kU/L;CA125:114.04kU/L;AFP:37.15kU/L。腹部B超：肝臟多發(fā)性實(shí)質(zhì)性占位。胰腺CT薄層掃描顯示胰尾部腫瘤、肝內多發(fā)占位以及脾門(mén)處淋巴結增大。患者于9月28日接受ERCP檢查，X線(xiàn)顯示主胰管頭體尾部正常顯影，尾部不規則狹窄中斷。ERCP提示符合胰腺尾部惡性腫瘤表現。10月7日轉入外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胰腺體尾部一浸潤性腫塊，約10.0cm×10.0cm×8.0cm。肝臟、盆腔、腸系膜根部、肝十二指腸韌帶、腹膜等處見(jiàn)多個(gè)大小不等的結節。術(shù)后病理報告為腺癌。患者術(shù)后出現腹水、食欲不振、進(jìn)行性消瘦等惡病質(zhì)表現于11月1日死亡。

    討論

    本文所列舉的2例胰腺癌患者反復就診，主訴為左下腹痛，這在胰腺癌患者是極為罕見(jiàn)的。一般來(lái)說(shuō)，盡管胰腺體、尾部的惡性腫瘤與胰頭癌的臨床表現有差異，但上腹痛是其共同的表現。絕大部分胰頭癌患者首先表現為阻塞性黃疸，這與走行經(jīng)過(guò)胰腺頭部的膽總管受壓有關(guān)。因此，出現黃疸的患者，其原發(fā)腫瘤可能還不大，侵襲、轉移的范圍也小，可能還有手術(shù)切除的機會(huì )。相比之下，胰體、尾部的惡性腫瘤的患者被發(fā)現之時(shí)，原發(fā)腫瘤往往已經(jīng)較大，侵襲、轉移的范圍較廣，手術(shù)切除的機會(huì )極少。

    所以，如果象本文所見(jiàn)的患者臨床表現還如此不典型，反復就診，歷時(shí)3、4個(gè)月，確定診斷時(shí)病變擴展、轉移程度和嚴重預后已在所難免。現在還不能完全清楚2例胰腺癌患者的主訴何以突出表現為左下腹痛。手術(shù)所見(jiàn)的情況顯示，胰腺腫瘤本身及其浸潤的范圍極為廣泛，其累及范圍的直徑都超過(guò)9cm。腹膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部以及盆腔膜等處見(jiàn)多個(gè)大小不等的結節。腫瘤發(fā)展范圍如此之廣，除了疾病分期外，還主要與胰腺癌的惡性生物學(xué)行為特征有關(guān)。在人類(lèi)消化系實(shí)體性惡性腫瘤中，胰腺癌的惡性程度可能是最高的。不少胰腺癌發(fā)病呈多克隆性，生長(cháng)發(fā)展快，浸潤擴散廣，種植轉移早。就本文2例患者手術(shù)所見(jiàn)，腹膜的種植轉移非常顯著(zhù)。由于體位和重力的影響，下腹部的種植比較集中。有鑒于此，筆者推測患者的左下腹痛可能與之相關(guān)。

    回顧本文2例患者的診治過(guò)程，筆者認為，即使這樣臨床表現如此不典型的胰腺體、尾部癌患者，總是有些線(xiàn)索具有提示診斷意義的。例如，他們的左下腹痛出現的時(shí)間都比較長(cháng)，呈進(jìn)行性加重，一般的泌尿外科檢查結果和全結腸鏡檢查所發(fā)現的息肉不能解釋其腹痛；2例均有長(cháng)期的吸煙史，而吸煙又恰恰是胰腺癌發(fā)病比較確定的易感因素。動(dòng)物實(shí)驗已證實(shí)吸煙對胰腺的致癌作用。尸檢可以在吸煙者見(jiàn)到胰腺導管細胞增生，細胞核不典型改變等。這些改變與吸煙的量呈正相關(guān)。據研究，煙草的N-硝胺經(jīng)肝臟膽汁分泌進(jìn)入膽道，再反流入胰管，顯現其致癌效應。吸煙者胰腺癌幾乎均為胰腺導管細胞癌的道理可能就在于此。尤其需要指出的，本文病例1在近2年出現了所謂的“糖尿病”表現，患者又沒(méi)有糖尿病發(fā)病的易患因素如家族史、肥胖等。這些都有可能啟迪臨床醫生思維，去懷疑患者胰腺病變的可能。

    據報道，約20%～29%的胰腺癌患者在確診前生化檢查有糖尿病或糖耐量異常的表現。多數（>80%）發(fā)生在胰腺癌確診前1～5年之內。新近發(fā)病的糖尿病患者，其第1年發(fā)現胰腺癌的相對危險度最高（3.5）。這表明糖代謝生化異常可能是胰腺癌的一個(gè)早期臨床表現。我國胰腺癌的發(fā)病率在迅速上升。在大城市，胰腺癌發(fā)病率已經(jīng)接近于西方發(fā)達國家。胰腺癌的預后很差，即便在美國或日本，胰腺癌患者的五年生存率仍然低于5%。

    因此，臨床醫師應當高度重視胰腺癌患者的早期發(fā)現和早期診斷，在注意胰腺癌的典型表現的同時(shí)，也要加強對那些腹部癥狀不典型、但卻有胰腺癌發(fā)病易感因素患者的警惕性，要認真分析象本文中直腸、乙狀結腸息肉之類(lèi)檢查結果的真實(shí)意義，不要滿(mǎn)足于某一表面簡(jiǎn)單的診斷，要拓開(kāi)對于那些似乎不能解釋的臨床表現的思維，要及時(shí)考慮動(dòng)用某些特殊手段，以進(jìn)一步明確胰腺有無(wú)占位。只有這樣，象本文列舉2例患者才有可能實(shí)現早期診斷和早期治療。