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    肝性腦病是由于肝功能衰竭或者肝硬化失代償等嚴重肝病，引起一系列代謝及內環(huán)境紊亂所致的中樞神經(jīng)功能障礙，出現精神和神經(jīng)癥狀的臨床綜合征。肝性腦病在臨床上比較常見(jiàn)，對其誘因、發(fā)病機制、治療等已經(jīng)有大量的研究及報道，本文旨在與同行探討肝性腦病的臨床診斷及治療，預期積累更多的經(jīng)驗，更好地為此類(lèi)患者服務(wù)。

    1.肝性腦病的定義及分類(lèi)

    肝性腦病是終末期或嚴重肝病的重要合并癥，直接因肝功嚴重受損而致代謝紊亂和失衡。此種內環(huán)境的紊亂又導致了中樞神經(jīng)功能失調，表現為一系列的神經(jīng)精神癥狀，即稱(chēng)為肝性腦病或肝昏迷。為更好的對肝性腦病進(jìn)行診治，將其劃分為如下種類(lèi)，即：急性或暴發(fā)性肝衰竭、終末期失代償肝病、各種誘因導致肝硬化患者出現肝昏迷以及由直接門(mén)-體分流造成肝性腦病。通常有明確原因或誘因的肝性腦病較容易逆轉，預后較好。而因肝細胞大片壞死或慢性終末期肝病所致的預后惡劣。此時(shí)藥物治療很難有效，而肝移植可能是治療的唯一選擇。臨床為治療肝性腦病和判斷預后，又將肝性腦病分為Ⅲ期。Ⅰ期亦稱(chēng)肝昏迷前期，主要表現為行為及精神障礙和異常；Ⅱ期主要有神經(jīng)精神癥狀，如廣泛腱反射活躍，定向力記憶力障礙，常可聞及肝臭；Ⅲ期患者有明顯意識障礙，但仍有反射存在；Ⅳ期患者各種深淺反射均消失，處于深昏迷狀態(tài)。通常Ⅰ、Ⅱ期患者有較大的可逆性，而Ⅲ、Ⅳ期患者常不易逆轉，預后很差。

    2.肝性腦病的發(fā)病機制

    肝性腦病為代謝性中毒性腦病之一（其余兩種分別為尿毒癥及糖尿病酮癥酸中毒），這3種代謝性腦病均為代謝紊亂及代謝毒物直接造成中樞神經(jīng)系統功能紊亂。肝性腦病時(shí)，肝細胞因急性或慢性損傷造成肝功能衰竭，大量代謝產(chǎn)物無(wú)法由肝細胞處理而聚集血液，其中重要的有氨、酚、硫醇、某些神經(jīng)遞質(zhì)。加之患者存在負氮平衡、酸堿紊亂，前者體內芳香族氨基酸增加，后者常造成堿中毒，使體內氨產(chǎn)生增加。最后由于肝性腦病時(shí)，內毒素、低氧血癥、腦血流減少等可直接造成毛細血管內皮細胞及腦星形膠質(zhì)細胞損傷、血腦屏障通透性增加，使上述血中聚集的有毒物質(zhì)可大量透過(guò)血腦屏障并進(jìn)入腦細胞，直接造成中毒損害。因此，負氮平衡、堿中毒、血腦屏障受損是發(fā)生肝性腦病的基礎。另外，氨中毒假說(shuō)、假神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)、血漿氨基酸失衡假說(shuō)、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)等在教材、學(xué)術(shù)雜志上都有很多的詳細說(shuō)明，在此不再贅述。

    3.肝性腦病的臨床特點(diǎn)

    3.1 肝性腦病的誘因
    臨床發(fā)生的肝性腦病，通常有明顯的誘發(fā)因素。主要的誘因為消化道出血、感染、某些藥物、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、過(guò)量的蛋白質(zhì)攝入。對肝性腦病的誘因的確定，不僅為治療提供了重要的思路，而且在糾正處理了某種誘因后，臨床昏迷常能轉為清醒。甚至對進(jìn)一步研究肝性腦病的發(fā)病機制，以及避免和預防肝性腦病的再次發(fā)生均有重要意義。當臨床確定發(fā)生肝性腦病無(wú)明確誘因時(shí)，則為肝衰竭所致，此種情況多發(fā)生在暴發(fā)性肝炎的急性肝功能衰竭，或慢性終末期肝病的晚期，治療常無(wú)效，預后很差，肝移植是唯一的有效治療方法。

    3.2 肝性腦病的臨床表現和分類(lèi)
    肝性腦病的臨床表現由肝功能明顯損害和不同程度地神經(jīng)精神癥狀組成。其原有基礎肝病均較重，主要為肝硬化及嚴重肝壞死引起的暴發(fā)性肝衰竭。臨床將肝性腦病分為急性肝衰竭、肝硬化失代償終末期、肝硬化伴誘發(fā)因素所致肝性腦病、門(mén)-體分流腦病4種類(lèi)型。由于其療效、預后不同，臨床應分清其不同類(lèi)型。為評價(jià)療效，前面已經(jīng)敘述了肝性腦病的分級，臨床療效與昏迷程度明顯相關(guān)，因此為盡早發(fā)現和診斷肝性腦病，已有應用心理測試及誘發(fā)電位檢查診斷亞臨床肝性腦病的方法。初步臨床觀(guān)察證明能在一般神經(jīng)精神癥狀出現前，早期診斷肝性腦病，為治療提供最佳時(shí)機。最后肝性腦病患者如昏迷時(shí)間較長(cháng)，常出現繼發(fā)性腦水腫。而呼吸衰竭為多數肝性腦病的死亡直接原因。

    4.肝性腦病的治療

    肝性腦病的治療強調綜合治療措施，并以積極地消除誘因及針對發(fā)病機制的治療為主。

    4.1 肝性腦病的誘因的處理
    肝性腦病如能查出明確的誘因并能迅速清除和糾正者，常常預后良好，而無(wú)明顯誘因的自發(fā)性肝昏迷預后很差。
    4.1.1 限制蛋白質(zhì)的攝入
    在控制誘因中，限制蛋白質(zhì)的攝入是基本的最簡(jiǎn)單的方法。但應注意，肝性腦病患者常已有蛋白質(zhì)消耗，如再?lài)栏裣拗频鞍祝苋菀自斐扇頎顩r惡化，增加感染及其他并發(fā)癥的危險。因此，在患者神志開(kāi)始清醒時(shí)，可開(kāi)始蛋白攝入，初始量為0.5g/kg，漸增至40g/d，如采用植物蛋白及乳類(lèi)更有氨產(chǎn)生較少的優(yōu)點(diǎn)。另外在限制蛋白的同時(shí)應保證基本的熱量需求（1200～1600cal/d），否則容易造成負氮平衡，形成更大地危害。
    4.1.2 肝性腦病的預防及治療
    消化道出血肝硬化門(mén)脈高壓所致食管及胃底靜脈曲張出血是誘發(fā)肝性腦病的重要原因之一。預防出血的措施為降低門(mén)靜脈高壓，基本的預防是長(cháng)期口服心得安，較根本的辦法是外科手術(shù)分流。如果已經(jīng)出血應及時(shí)止血，內鏡止血較為有效和徹底。生長(cháng)抑素亦可快速降低門(mén)脈壓力，有較快的止血效果，對流入腸道的積血要盡快清除以減少氨的產(chǎn)生。急性暴發(fā)性肝衰竭患者的消化道出血多與全身出血傾向一致，為廣泛的胃腸道黏膜出血，治療應注意糾正全身出血傾向，如適量輸入新鮮血、凝血酶原復合物、大劑量維生素K等，同時(shí)可配合使用強力的制酸藥物，如洛賽克等以加強保護胃黏膜。
    4.1.3 肝性腦病的預防和控制各種感染
    肝硬化患者廣泛側支循環(huán)的建立，很有利于腸道細菌的擴散，容易發(fā)生腸道感染、自發(fā)性胸膜炎、敗血癥等，這些感染可加重或者誘發(fā)肝性腦病。早期針對性的抗菌治療，不僅能有效控制感染，而且對肝性腦病有很大的幫助，主要選擇三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等抗生素，也可配合氨基糖苷類(lèi)。
    4.1.4 避免使用可能加重昏迷的藥物，及時(shí)清理腸道
    肝性腦病的患者，特別是Ⅰ、Ⅱ期，常有興奮、躁狂現象，應避免在此時(shí)使用巴比妥類(lèi)及安定類(lèi)藥物，更不宜使用嗎啡類(lèi)強力鎮靜藥。由于躁狂明顯消耗體力，促使肝損害加重，可適量應用異丙嗪，亦有采用東莨菪堿注射控制躁狂效果良好的報道。為減少氨的產(chǎn)生，保持腸道通暢也十分重要，常可給予乳果糖或甘露醇口服，以每日排軟便2～3次為宜。效果不好可給予灌腸。

    4.2 肝性腦病相關(guān)發(fā)病機制的治療
    4.2.1 除氨治療
    除采用酸化和清潔腸道，口服益生菌調整腸道菌群外，降氨治療的主要方法是直接使用促進(jìn)氨代謝的藥物。臨床應用較久的有谷氨酸鈉、精氨酸，谷氨酸鈉能與氨結合生成谷氨酰胺而有效降低血氨濃度，但因其強堿性，可引起堿中毒，加之不易透過(guò)血腦屏障而療效不好，現在已經(jīng)很少使用。精氨酸具有偏酸性，可以糾正代謝性堿中毒。目前較新的降血氨的藥物為鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸（俗稱(chēng)“雅博司”），該藥通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)形成尿素，另由門(mén)冬氨酸促進(jìn)谷氨酰胺的合成而具有雙重去氨作用。
    4.2.2 支鏈氨基酸
    肝性腦病患者用支鏈氨基酸可直接與芳香族氨基酸競爭，使后者不易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內，此外，支鏈氨基酸可供給肌肉組織加強對氨的代謝解毒。還可以利于患者蛋白質(zhì)的平衡，并能提供必要的營(yíng)養。支鏈氨基酸臨床治療肝性腦病的療效評價(jià)不一，但至少對某些病例糾正負氮平衡，提高血漿蛋白質(zhì)及改善營(yíng)養狀況有一定作用。

    4.3 人工肝支持系統及肝移植
    人工肝支持系統包括血漿交換、血液透析、血液過(guò)濾、血漿吸附等對去除患者血中有害物質(zhì)均有肯定效果。其效果取決于肝性腦病的程度，以及肝細胞損害的嚴重性。如患者屬于暴發(fā)性肝衰竭或終末期肝病晚期，肝臟已經(jīng)基本失去再生代償的可能，則只有肝移植才是唯一希望，其他治療均無(wú)明顯療效。