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    醫院獲得性感染患病率很高，僅美國每年即有200萬(wàn)人罹患，治療花費甚巨。調查顯示，85%的醫生意識到抗生素耐藥的現象；55%認為細菌耐藥對其患者的治療產(chǎn)生影響但多數人并不明確應當采取何種措施控制細菌的耐藥。

    一、建立細菌耐藥監測系統

    20世紀70年代美國建立了國家醫院獲得性感染調查（NNIS）。至1999年，美國已經(jīng)有42個(gè)州的285家醫院參加了NNIS系統。1987年以后開(kāi)始對加強醫療病房（ICU）醫院獲得性感染進(jìn)行監測，并每半年發(fā)布一次調查結果。

    評價(jià)上述監測系統的作用存在一定的困難。從1990年至1999年，ICU中呼吸道、泌尿系和血行性感染的發(fā)生率均有明顯下降。內科、外科和兒科ICU中血行性感染率也呈現顯著(zhù)降低的趨勢。其他部位的感染率也有明顯降低（表1）。多數人認為，感染率的降低在一定程度上反映了真實(shí)的情況。NNIS的一項重要工作即公布按照危險因素調整后的感染率。醫務(wù)人員和醫院管理人員根據這些數據確定感染控制措施，改變自身行為，從而使感染率逐步下降。有理由相信，NNIS系統正是通過(guò)這種方式，改進(jìn)了醫療質(zhì)量。
 

    二、抗生素的合理應用

    1.限制應用抗生素：如前所述，耐藥細菌引起的醫院獲得性感染成為人們日益關(guān)注的問(wèn)題。單因素及多因素分析均顯示，應用抗生素尤其是頭孢菌素是耐藥細菌感染的危險因素。為有效預防或控制細菌耐藥問(wèn)題，美國感染性疾病學(xué)會(huì )建議選擇性地避免、控制或限制某些或某類(lèi)抗生素的應用，或輪換應用抗生素。

    早在20世紀80年代，很多醫院就實(shí)行了限制某些昂貴抗生素應用的措施。Himmelberg及其同事發(fā)現，實(shí)施上述措施可以降低醫療費用，而取消相關(guān)限制則可導致抗生素費用增加103%。一些醫院規定，應用某些靜脈抗生素之前需要經(jīng)過(guò)審批。這項措施可使靜脈抗生素花費減少32%,同時(shí)致病菌對抗生素的敏感性顯著(zhù)升高。更為重要的是，對于革蘭陰性桿菌菌血癥的患者，限制抗生素的使用并不影響其生存率，而且并未因此延誤患者的抗生素治療，也不增加患者的總住院日。

    制定有關(guān)限制抗生素應用的措施時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)
    ①考慮不同醫院的實(shí)際情況；
    ②公布可供選擇的抗生素目錄，并確保其對于常見(jiàn)致病菌的療效；
    ③考慮醫院致病菌對抗生素的敏感性；
    ④考慮價(jià)格因素。

    然而，統計資料表明，抗生素應用并非局限在醫院內，甚至也不僅限于患者使用（表2）。在飼料中添加抗生素（如糖肽類(lèi)）可以作為催肥的有效手段，但也顯著(zhù)增加了萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）在動(dòng)物腸道中定居的危險。因此，如果不考慮社區以及農牧業(yè)中抗生素的濫用，而僅僅限制醫院內的使用，也許不能達到預期的效果。
 

    2.計算機醫囑錄入系統：抗生素的計算機醫囑錄入系統可以向處方醫生提供該藥物的簡(jiǎn)單信息，包括醫院建議的適應癥及細菌耐藥情況等。更為復雜的系統還可以綜合考慮細菌培養和其他化驗結果，幫助醫生做出決策。由于計算機醫囑錄入系統能夠在醫生需要時(shí)以中立方式提供處方資料因而在國外已被廣泛接受，并明顯改變了醫生的處方習慣。Evans等證明，這一系統可以顯著(zhù)降低感染患者的抗生素花費及住院總費用，并縮短住院日。

    3.替換或輪換應用抗生素：對于替換或輪換應用抗生素的重新研究是抗生素應用方面的最新進(jìn)展，旨在減少耐藥細菌感染。在一項研究中，治療心臟外科ICU中革蘭陰性桿菌感染時(shí)，使用頭孢他啶替代環(huán)丙沙星作為經(jīng)驗性抗生素選擇。結果發(fā)現，耐藥的革蘭陰性桿菌導致的呼吸機相關(guān)性肺炎和菌血癥發(fā)生率均呈下降趨勢。Mebis等報道，對粒細胞缺乏發(fā)熱患者，在1995年前通常選擇頭孢他啶及萬(wàn)古霉素。至1995年，分離出的腸桿菌對頭孢他啶耐藥率高達75%,同時(shí)對其他抗生素也呈現高度耐藥。1995年以后，作者將經(jīng)驗性抗生素改為頭孢吡肟及丁胺卡那。結果發(fā)現，1995年后腸桿菌對頭孢他啶、丁胺卡那、環(huán)丙沙星及磺胺等抗生素的耐藥性顯著(zhù)降低，而對頭孢吡肟的耐藥性并無(wú)明顯增加（表3）。
 

    但是，抗生素替換的后果并不能簡(jiǎn)單預測。在一家醫院中，使用β2內酰胺/β2內酰胺酶抑制劑替代第三代頭孢菌素和克林霉素后，雖然VRE定居的比例明顯降低，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐頭孢他啶的肺炎克氏菌感染患者數目顯著(zhù)減少，但耐藥的不動(dòng)桿菌感染比例卻呈上升趨勢。與此相似，針對耐頭孢他啶克雷伯菌的爆發(fā)流行，Rahal等限制了頭孢菌素的使用，代之以亞胺培南。在為期一年的時(shí)間內，頭孢菌素和頭孢他啶的用量分別下降了80.1%和72.5%,亞胺培南的用量則增加了140.6%。作者發(fā)現，耐頭孢他啶的克雷伯桿菌感染減少了44.0%（P<0.01），而同期耐亞胺培南的銅綠假單胞菌感染卻增加了68.7%（P<0.01）。以上資料表明，我們有關(guān)抗生素替換對細菌耐藥性的影響所知甚少，尚需深入研究確證。

    有關(guān)輪換應用抗生素的研究較少。在治療ICU患者的感染時(shí)，Raymond等制定計劃，每個(gè)季度均更換經(jīng)驗性抗生素的選擇，不僅可以減少耐藥細菌的感染（P<0.000 1），而且能夠有效增加感染患者的存活率（OR 6.27,95%CI 2.78-14.16）。輪換應用抗生素很可能僅在封閉的環(huán)境（如ICU）中短期內收到成效，然而，在采用這種措施時(shí)需要進(jìn)行細致的微生物學(xué)監測，這是因為集中單一用藥容易產(chǎn)生選擇性壓力，而且遺傳學(xué)上耐藥機制的相互關(guān)聯(lián)可以造成對其他種類(lèi)的藥物也呈現耐藥性。

    三、手部清潔

    手部清潔是預防醫院獲得性感染最簡(jiǎn)單，同時(shí)也是唯一有效的措施。在接觸不同患者之間，接觸可能導致傳染的物品（如血液、體液等）后，以及去除手套后，均應進(jìn)行手部清潔。

    然而，醫務(wù)人員對手部清潔措施的依從性通常低于50%。隨病房的不同，醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)的不同，工作環(huán)境不同其依從性也呈現相當大的差異。很多醫院將控制醫院獲得性感染的重點(diǎn)放在設備的改進(jìn)方面，卻忽視了其他措施（尤其是洗手）。美國西雅圖華盛頓大學(xué)醫院的ICU原有6張床位，僅有2個(gè)洗手池。進(jìn)行改建后，ICU的床位擴大到14張均為隔離房間，且每個(gè)房間備有洗手池。然而，醫院獲得性感染的發(fā)生率并未明顯下降。在分析可能的原因時(shí)發(fā)現，在接觸患者后僅有24%的醫務(wù)人員洗手。因此，有關(guān)人員得出以下結論：改進(jìn)環(huán)境本身并不能降低感染率，醫務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要。

    與洗手依從性降低相關(guān)的因素包括不同專(zhuān)業(yè)（與護士相比，醫生或實(shí)習護士的依從性較差）；男性；在ICU工作；在每周工作日而非周末工作；穿隔離衣和戴手套；使用自動(dòng)洗手池；進(jìn)行交叉傳染的高危操作等。研究證實(shí)，對洗手要求越高，洗手的依從性越低，提示需要進(jìn)行有針對性的培訓教育。導致洗手依從性較低的主要原因包括皮膚刺激，佩帶手套時(shí)間緊迫，工作負擔較重等。

    手部清潔劑對皮膚的刺激作用是影響洗手依從性的重要因素。含有酒精的消毒劑對皮膚刺激小，且可以達到相同或更好的消毒效果，因此更容易為醫務(wù)人員所接受。洗手大約耗時(shí)45～90 s,而且還需要洗手池、自來(lái)水、肥皂和手部干燥設備等，而含有酒精的擦手液對手部一過(guò)性菌落的殺菌作用更強，耗時(shí)僅不到30 s,有可能提高醫務(wù)人員的依從性。

    采用酒精擦手液，并通過(guò)加強培訓，密切監測并加以反饋，可以使得手部清潔的依從性明顯升高至60%～80%。然而，當許多患者均有致病菌定居時(shí)，這種程度的依從性遠遠不能滿(mǎn)足要求。戴手套可使手部污染降低71%,但并不能達到完全的隔離效果，摘除手套后手部菌落計數仍可高達5×10^4。因此，在接觸不同患者之間，必須更換手套，并使用酒精擦手液進(jìn)行手部消毒。

    單純依靠加強培訓幫助醫務(wù)人員了解洗手的重要性，并不能達到令人滿(mǎn)意的效果。Khatib等發(fā)現，盡管對ICU護士進(jìn)行了相關(guān)培訓，但是接觸患者前的洗手率仍很快從第1周的78%下降到第4周的29%（平均為46%）。針對這一現象，作者在每個(gè)呼吸機上懸掛了標有“洗手戴手套”的標志牌。結果顯示，洗手率在為期4周的觀(guān)察期間維持在92%～94%（平均為92%）。

    總之，有效控制細菌耐藥問(wèn)題需要進(jìn)行多方面的努力持續的耐藥性監測；耐藥率上升時(shí)對分離菌株進(jìn)行分子學(xué)分型；采取清潔措施限制耐藥菌株的傳播；控制抗生素的使用。另一方面，監測醫務(wù)人員對上述控制措施的執行情況，并將結果反饋給個(gè)人和病房，已經(jīng)成為加強醫務(wù)人員培訓的重要組成部分。