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    ——定義必須明晰，概念不可混淆

    2013年美國心臟協(xié)會(huì )（American Heart Association,AHA）/美國卒中協(xié)會(huì )（American Stroke Association,ASA）發(fā)表的“21世紀的卒中新定義”專(zhuān)家共識（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“更新共識”）認為，當前關(guān)于卒中的定義，無(wú)論在臨床、醫學(xué)科研還是在公共衛生評估方面都不統一，而且落后于科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，因而提出了更新。經(jīng)過(guò)反復學(xué)習和深入思考，我們認為“更新共識”對卒中的定義存在不夠明晰、概念矛盾、混淆等諸多問(wèn)題，特提出商榷。

    一、定義與概念

    概念是人們對事物本質(zhì)的抽象和概括，是邏輯思維的最基本要素和方式，它更深刻、更正確和更完整地反應事物的本質(zhì)屬性。定義是對當前概念的文字表述，用文字確定某概念的內涵和外延，就是下定義。通過(guò)給事物下定義，就揭示了定義所反應的對象的特有屬性，從而明確這一事物與其他事物的區別。準確定義或形成科學(xué)概念是科學(xué)研究的主要成果。概念或定義是科學(xué)體系的基石，也是醫學(xué)體系的基石。美國著(zhù)名生物學(xué)家Ernst Mayr說(shuō)：“在生物科學(xué)中，絕大多數的重要進(jìn)展是由引入新概念或改善現存的概念而取得的；……通過(guò)概念的改善比經(jīng)由新事實(shí)的發(fā)現能更有效地推進(jìn)我們對世界的了解，雖然這兩者并不是互相排斥的。……但是，由新概念或者經(jīng)過(guò)或多或少徹底改變了的舊概念所做的貢獻也和新事實(shí)及其發(fā)現的貢獻同等重要，有時(shí)還更重要。”由此可見(jiàn)，完善卒中的概念和定義非常重要，可能是解開(kāi)其診斷、治療、預防等難題的突破口，也是制定指南的基礎。更準確揭示疾病本質(zhì)和更緊密聯(lián)系臨床實(shí)踐的卒中定義，將對臨床和基礎研究起到重大的促進(jìn)作用。然而，改進(jìn)、發(fā)展和更新概念和定義并不容易，需要有理論和方法學(xué)的突破。

    二、卒中定義發(fā)展史

    早在2400多年前，醫學(xué)之父希波克拉底就已認識并稱(chēng)卒中為突然發(fā)作的癱瘓。“Stroke”現統稱(chēng)為卒中，原詞意就是打擊、敲擊。2000多年前，我國最早的一部醫學(xué)專(zhuān)著(zhù)《黃帝內經(jīng)》中就有中風(fēng)的記載。在600多年前的明朝，樓英所著(zhù)《醫學(xué)綱目》更明確指出“其卒然仆倒者，經(jīng)稱(chēng)為擊仆，世又稱(chēng)為卒中，乃初中風(fēng)時(shí)如此也。”在100多年前的清朝，雷豐的《時(shí)病論》記載觀(guān)夫卒中之病，在春中風(fēng)為多。……蓋風(fēng)之中于人也，忽然昏倒，不省人事，或嚼斜舌強，痰響喉間等癥。因此，早期中西醫的“中風(fēng)”或“卒中”定義都是根據突然發(fā)生的偏癱、失語(yǔ)、昏迷等臨床癥狀和體征確定的。

    1970年，世界衛生組織（World Health Organization,WHO）將卒中定義為“除血管原因外無(wú)其他原因引起的，突發(fā)反應局部或全腦功能障礙的臨床癥狀，并持續超過(guò)24h或死亡”.“更新共識”指出：“目前，WHO對卒中的定義（1970年引入并沿用至今）。……傳統的卒中定義產(chǎn)生于數十年前，已變得過(guò)時(shí)，而現代定義尚不正式，也未被aha、ASA或其他任何大型組織正式采納”.由此可見(jiàn)，“更新共識”誤以為目前的卒中定義就是WHO于1970年提出的定義，竟然忽略了1989年WHO卒中及其他腦血管病特別工作組報告的卒中臨床定義：“急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數秒內）或至少迅速（數小時(shí)內）出現受累腦區相應癥狀和體征”,根據腦損害的性質(zhì)可分為梗死和出血2種類(lèi)型。1989年的定義從根本上彌補了1970年定義的不足。

    “更新共識”也忘記了1990年《美國腦血管疾病分類(lèi)（M）》將卒中定義為“一個(gè)對包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）等臨床綜合征的總稱(chēng)”.另外，1989年WHO特別工作組報告、《國際疾病分類(lèi)（International Classificationof Diseases,ICD）》-9和ICD-10先后將腦梗死明確分為動(dòng)脈血栓性腦梗死、心源性腦栓塞和腔隙性腦梗死等不同類(lèi)型。

    以上卒中定義發(fā)展的歷史說(shuō)明，當前的卒中定義是隨著(zhù)臨床醫學(xué)和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步而不斷發(fā)展的，也與其他疾病一樣逐漸回歸疾病本質(zhì)，即根據臨床表現結合病因和病理學(xué)做出，并逐漸從疾病種類(lèi)定義向單一疾病定義發(fā)展。它并非如同“更新共識”所認為的那樣“十分陳舊”和“過(guò)時(shí)”.

    三、卒中的概念與定義

    綜上所述，卒中的概念具有復雜的本質(zhì)屬性，其概念的核心內涵包括：（1）一類(lèi)突發(fā)的腦疾病，有反應特定腦損害的癥狀和體征；（2）屬于腦血管疾病，在已有血管病變基礎上、由突發(fā)血管閉塞（缺血）或破裂（出血）等導致的腦功能障礙；（3）存在由多種不同的復雜病因引起的不同卒中亞型。

    總之，卒中是疾病種類(lèi)而非單一疾病的概念，是臨床而非病理學(xué)或影像學(xué)概念，是突發(fā)和急性，而非慢性和持續性的疾病概念。其中，突發(fā)反應的是腦損害的癥狀和體征，是其臨床概念和歸類(lèi)的核心內涵。

    相比之下，“更新共識”將中樞神經(jīng)系統（central nervous system,CNS）梗死定義為“基于病理學(xué)、影像學(xué)、其他客觀(guān)證據和（或）臨床證據證實(shí)的缺血導致的腦、脊髓或視網(wǎng)膜細胞死亡”.的確，“腦梗死從根本上說(shuō)是一個(gè)神經(jīng)病理學(xué)定義”但“更新共識”又指出：“CNS梗死包括缺血性卒中，具體是指伴有明顯癥狀的CNS梗死，而無(wú)癥狀梗死因缺乏已知癥狀而定義。”顯然，這里將病理學(xué)的CNS梗死定義與臨床疾病分類(lèi)的缺血性卒中定義混淆了。“更新共識”編寫(xiě)委員會(huì )聯(lián)合主席Scott E. Kasner說(shuō)：“與長(cháng)期以來(lái)卒中定義的主要區別是，我們對卒中的定義不再基于持續時(shí)間，而在于是否有證據顯示腦組織損傷。”很明顯，“更新共識”定義錯誤的關(guān)鍵是去掉了時(shí)間上“突發(fā)”的核心內涵。應該說(shuō)，通過(guò)“不再基于持續時(shí)間，而在于是否有證據顯示腦組織損傷”來(lái)定義和區分卒中與TIA是正確的，因為兩者均有突發(fā)和反應局灶性腦損害的臨床癥狀。然而，去掉卒中突發(fā)癥狀的臨床時(shí)間屬性，就等于抽掉了卒中定義的靈魂。很顯然，卒中是包括腦梗死、腦出血和SAH等一大類(lèi)疾病的總稱(chēng)。換言之，腦梗死、腦出血和SAH等是因為都具有突發(fā)性以及類(lèi)似的癥狀和體征才被歸入卒中。因此，作為臨床疾病的卒中就一定具有突發(fā)的癥狀和體征，否則就不是卒中。

    四、無(wú)癥狀腦梗死

    “更新共識”將無(wú)癥狀CNS梗死定義為“存在CNS梗死的影像學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)證據，但無(wú)歸因于該損害的急性神經(jīng)功能障礙的病史”.也就是說(shuō)，把只有病理學(xué)或影像學(xué)證據而沒(méi)有臨床證據的CNS梗死稱(chēng)為無(wú)癥狀梗死。首先，從語(yǔ)義邏輯方面來(lái)看，對于病理學(xué)定義的腦梗死而言，有無(wú)癥狀并非前提，加上“無(wú)癥狀”修飾后反而變成同義反復。然而，如果將其歸入缺血性卒中臨床定義的腦梗死，就是自相矛盾：臨床定義的腦梗死一定要有癥狀，無(wú)癥狀就不是臨床定義的腦梗死。其次，如果完全無(wú)突發(fā)癥狀，患者怎知要去找醫生？醫生又為什么要求對患者進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查？只有因頭痛或外傷而行頭顱MRI檢查時(shí)，影像學(xué)偶然發(fā)現梗死的證據，才能被診斷為“無(wú)癥狀腦梗死”.但它是頭痛的病因，還是外傷引起的腦梗死呢？

    問(wèn)題出在“梗死（infarction）”一詞。該詞原本是一個(gè)病理學(xué)概念和術(shù)語(yǔ)，也被用作影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，但一直被借用作為臨床術(shù)語(yǔ)來(lái)命名缺血性卒中，即腦梗死。不過(guò)，作為臨床疾病概念的“infarction”與病理學(xué)和影像學(xué)上的“infarction（梗死灶）”內涵完全不同。前者屬于卒中范疇，是指從無(wú)癥狀的基礎血管病變（如動(dòng)脈粥樣硬化）因突發(fā)血管事件（血管閉塞）而導致局灶性急性缺血性腦損害及相應的臨床癥狀，并可能遺留腦梗死灶的復雜病理生理學(xué)過(guò)程，是完整的臨床疾病概念；后者只是病理形態(tài)學(xué)概念，是血管事件的結果，是疾病過(guò)程某時(shí)段基本靜止的影像學(xué)和形態(tài)學(xué)表現，而不是完整的疾病概念。兩者的概念和定義在本質(zhì)內涵方面完全不同，為避免繼續混淆，我們建議形態(tài)學(xué)和影像學(xué)所見(jiàn)的可稱(chēng)為梗死灶（infarct focus），不能診斷為“無(wú)癥狀梗死”.

    “更新共識”提出：“無(wú)癥狀梗死是‘卒中’嗎？首先，無(wú)癥狀梗死確實(shí)是梗死，符合病理學(xué)定義，不將其包括在CNS梗死的范疇內似乎違背直覺(jué)。……其次，將陳舊性梗死納入腦血管病負擔的估算將與其臨床影響力的進(jìn)一步認識相一致。……再次，將陳舊性梗死納入卒中將會(huì )強調對這些患者進(jìn)行二級預防評估和治療的重要性，使其與明確的有癥狀的梗死患者同樣積極，這段話(huà)是典型的定義混淆，因為無(wú)癥狀梗死確實(shí)是梗死，雖然符合病理學(xué)定義，但并不符合卒中的臨床定義。陳舊性梗死大多數是影像學(xué)所見(jiàn)，且常描述或結論為腦軟化；而病理學(xué)上的腦軟化是多種原因和不同性質(zhì)病變的結果，腦梗死只是其中之一，臨床上要確診陳舊性梗死并不容易。因此，從臨床實(shí)際出發(fā)，可將明確的陳舊性梗死歸入腦血管病，但不能歸入卒中。

    五、卒中概念混淆將造成臨床混亂

    將影像學(xué)和形態(tài)學(xué)表現的梗死灶診斷為”無(wú)癥狀梗死“會(huì )給臨床醫生的診治帶來(lái)嚴重后果：即影像學(xué)醫生可根據CT或MRI所見(jiàn)，不必結合臨床，就可診斷腦梗死（無(wú)癥狀）。然而，本來(lái)影像科醫生是不能單憑影像學(xué)結果來(lái)診斷臨床疾病的。國內已有不少患者拿著(zhù)基層醫院的CT或MRI結論為”腦梗死“的報告到大醫院求診，詢(xún)問(wèn)得了”腦梗死“為何自己不知道？要不要終身服藥預防？盡管無(wú)臨床表現，臨床醫生也根據這樣的影像學(xué)報告而診斷腦梗死，造成臨床醫生與影像學(xué)醫生的相互誤導。對患者的誤導更為明顯：一些人明明無(wú)卒中的臨床表現，也無(wú)基礎血管病變和相應病史，僅靠一張影像學(xué)報告，就被戴上一頂腦梗死患者的帽子。更不幸的是，這些人可能毫無(wú)必要地接受長(cháng)期的二級預防藥物治療。

    ”更新共識“將腦梗死擴展為”CNS梗死“,包括腦、脊髓或視網(wǎng)膜細胞死亡，這種擴展在臨床上的意義有限。因為三者在臨床上很少同時(shí)發(fā)生，多為腦梗死，少見(jiàn)脊髓梗死，單純的視網(wǎng)膜梗死更要靠眼科醫生來(lái)診斷。如果做出”CNS梗死“這一籠統的診斷，患者或同行會(huì )詢(xún)問(wèn)是否3處或2處同時(shí)發(fā)生，還是僅有腦梗死？不如分別具體診斷為腦梗死或脊髓梗死或視網(wǎng)膜梗死，這樣更準確，也更符合臨床實(shí)際。

    ”更新共識“將卒中等同于CNS梗死，廣義的卒中才包括腦出血和SAH,這與傳統的卒中概念相違背。這種混淆”缺血性卒中“與”出血性卒中“的更新，既無(wú)必要，也無(wú)益處。

    病理學(xué)早已明確缺血性梗死和出血性梗死的區別，前者是動(dòng)脈缺血引起的貧血性梗死，后者系靜脈損害所致的瘀血性梗死。”更新共識“認為繼發(fā)于腦梗死的出血性梗死或梗死后出血或梗死后的出血性轉化會(huì )與原發(fā)性腦出血相混淆，因此建議取消”出血性卒中“的分類(lèi)。這是不必要的更新，也是自身概念不清的反應：梗死后出血或梗死后的出血性轉化，不管有無(wú)占位效應，其病理學(xué)機制和臨床表現都是缺血梗死后的繼發(fā)性改變，與原發(fā)性腦出血和SAH等出血性卒中有著(zhù)根本的區別。”更新共識“有一小段專(zhuān)門(mén)提出將梗死后出血或梗死后的出血性轉化歸入腦出血，這也是概念混淆的典型實(shí)例。

    六、卒中定義的更新應建立在臨床應用的基礎之上從醫學(xué)史角度可清楚地看到，早期醫學(xué)受科學(xué)技術(shù)水平的制約，難以從宏觀(guān)到微觀(guān)揭示疾病的病因和發(fā)病機制，只能根據疾病癥狀群來(lái)命名、分類(lèi)和診斷，如中醫的辨證論治和對癥下藥。早期西醫的大量疾病只診斷為臨床綜合征，都是只懂證而不懂病的反應。隨著(zhù)現代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫學(xué)也獲得了收集臨床、影像學(xué)、體液檢驗和病理學(xué)等信息的各種方法，不斷澄清很多疾病的病因和發(fā)病機制。例如，古代只從臨床癥狀認識卒中，后來(lái)結合病理學(xué)技術(shù)可區分缺血性卒中和出血性卒中，但在CT尚未引入臨床的年代在臨床急性期準確區分二者也很困難，當時(shí)的診治主要是區分病情輕重，是否要脫水降低顱內壓治療。

    CT的臨床應用使得即時(shí)診斷腦出血成為可能，從而開(kāi)創(chuàng )了及時(shí)外科開(kāi)顱或錐顱治療腦出血的新時(shí)代。不過(guò)，對于發(fā)病24h內的腦梗死，仍不能準確斷定梗死的部位和范圍（能顯示的梗死灶多是陳舊病灶）。故迄今為止，腦梗死時(shí)間窗內的溶栓治療決策還主要是根據卒中的臨床定位體征和病情輕重，CT除外腦出血，沒(méi)有禁忌證來(lái)確定。我們早在2001年就建議應分期和分型治療，主張根據臨床表現和緊急OCSP分型來(lái)確定腦梗死的超早期和急性期診治方案。在急性期過(guò)后，再根據完整的腦和血管影像學(xué)、血液學(xué)及其他特異性輔助檢查結果，為判斷預后和選擇二級預防措施進(jìn)行TOAST病因學(xué)分型，做出更準確的卒中分型和病因學(xué)診斷。

    對于腦血管病的診斷、治療和預防，首先必須準確區分缺血性卒中與出血性卒中，腦梗死必須區分是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性梗死、心源性腦栓塞、腔隙性梗死或是其他少見(jiàn)類(lèi)型，在急性期后進(jìn)一步明確基礎血管病變病因和引起卒中的誘發(fā)因素。總之，無(wú)論是臨床還是基礎研究、流行病學(xué)調查或藥物療效評估和驗證，都不能只滿(mǎn)足于籠統的”卒中“診斷。

    作者：中山大學(xué)附屬第一醫院神經(jīng)內科 蘇鎮培 黃如訓

    來(lái)源：國際腦血管病雜志。2015,23（4）：241-244