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    David Blumenthal和William Hsiao在最新一期《新英格蘭醫學(xué)雜志》稱(chēng)，“對于職業(yè)精神，中國的醫生既沒(méi)有歷史上的概念，又沒(méi)有一個(gè)***的學(xué)會(huì )可以依賴(lài)。因此，中國醫生沒(méi)有機會(huì )形成醫學(xué)職業(yè)的標準，或者***的公民社會(huì )來(lái)支撐職業(yè)精神。”而缺乏廣泛擁有的、傳統的職業(yè)精神，這令中國創(chuàng )建一支其領(lǐng)導人和民眾都信任的醫療保健隊伍的努力變得復雜。
 

職業(yè)精神如何才能養成？為什么培養一個(gè)醫生這么難？為什么有人會(huì )說(shuō)中國醫生的職業(yè)精神不佳？

    醫生時(shí)刻面對的不確定性

    醫學(xué)本身并不算是一門(mén)科學(xué)，只能說(shuō)是有一定的科學(xué)性，它依賴(lài)于深厚的科學(xué)知識和科學(xué)技術(shù)。

    醫學(xué)本質(zhì)上是一種技藝：根據患者的訴說(shuō)和體征，依靠自己的經(jīng)驗和科學(xué)知識，結合臨床研究的結論，再加上診斷技術(shù)，進(jìn)行推理，從而做出決策。

    醫學(xué)發(fā)展到現在，還屬于一門(mén)很年輕的學(xué)科。醫生面對的每一名患者都不盡相同，充滿(mǎn)了不確定性。即使診斷相同的患者，其臨床表現也千差萬(wàn)別，對治療的反應和臨床結局難以預測。科學(xué)知識可以降低這種不確定性，但不能消除。

    醫學(xué)培訓讓醫生應對不確定性

    正因為如此，醫學(xué)教育不僅包括死記硬背大量的已知知識，還需要長(cháng)期的臨床訓練，目的就是能夠使醫生在不確定的環(huán)境中做好工作的準備，尤其是要掌握在紛繁復雜的臨床信息中提取關(guān)鍵的有用資料，或在信息有矛盾以及信息極度缺乏的情況下迅速做出決策。

    盡管科技飛速發(fā)展，醫學(xué)作為一種技藝，并沒(méi)有發(fā)生變化。無(wú)論專(zhuān)家怎樣闡述自己的診療思路，把他們記錄在案，加以傳授，這都不能傳承下來(lái)。后人只能從中開(kāi)拓思路，應用到偶爾遇到的幾個(gè)相似的病例上，僅是降低了臨床工作中的不確定性。

    醫生應對不確定性是“只可意會(huì )的知識”

    這種技藝在克雷·舍基在《未來(lái)是濕的》一書(shū)中的描述是“只可意會(huì )的知識”,是儲存于人腦之中、無(wú)法與擁有它的人分離的知識，包括能力、才干、信念等，這被稱(chēng)為“濕件”.

    而“思想（ideas）”,即“軟件”,是編碼化的、儲存在人腦之外（如書(shū)籍、磁盤(pán)、錄音錄像帶等）的知識。從這一方面考慮，配制再精良的計算機也不能代替優(yōu)秀的臨床醫師。

    亞里士多德把這種技藝稱(chēng)為實(shí)踐智慧（phronesis），是把一般性原則（指南和知識）有效運用到一名具體患者身上的能力。醫生需要對過(guò)去發(fā)生的事情予以回顧，并進(jìn)行敘事性調查，而且把科學(xué)知識、臨床技能、經(jīng)驗結合起來(lái)，掌握患者的特殊性，再采取最佳的治療方案。這其實(shí)就是臨床思維的本質(zhì)，是從患者身上的蛛絲馬跡識別出疾病的技能。

    臨床上沒(méi)有正確答案，醫生比福爾摩斯更難當

    每一名醫生都是一個(gè)福爾摩斯的說(shuō)法并不言過(guò)其實(shí)。但比破案還要復雜的是，福爾摩斯以破案為終點(diǎn)，醫生明確診斷疾病僅僅是治療的起點(diǎn)，還要面對治療效果的不確定性，若治療效果不佳，還要進(jìn)一步推敲是診斷有誤還是治療不對路。

    影響治療的因素是如此復雜，如依從性、患者的其他并發(fā)疾病、藥物過(guò)敏、副作用和經(jīng)濟問(wèn)題等等。因此，我們傳統上將醫學(xué)教育分為基礎醫學(xué)和臨床醫學(xué)是有局限性的。成為優(yōu)秀的臨床醫生遠非通過(guò)考試這么簡(jiǎn)單，臨床上沒(méi)有正確答案。

    沒(méi)能治愈疾病不算是失職，沒(méi)能踐行約定才是失職醫學(xué)教育也應包括道德品性和精神上的潛移默化。在醫學(xué)教育中，提供醫學(xué)實(shí)踐的倫理道德規范，包括選擇能夠代表患者利益、獲得授權允許醫生采取行動(dòng)等等，是必不可少的內容。

    道德與醫療實(shí)踐的不可分割性是從事醫療活動(dòng)的立足點(diǎn)。沒(méi)能治愈疾病不算是失職；而沒(méi)能踐行約定、未能照料患者、嚴重背離患者對醫生的信任，這才是失職。

    醫生的培養包括文化的吸收和自我塑造

    醫學(xué)教育也應涉及人的方方面面，包括態(tài)度、價(jià)值觀(guān)、情感、思想和習慣等等。但是，醫生的價(jià)值觀(guān)、態(tài)度和習慣并不能從書(shū)本和授課中學(xué)來(lái)，而是在人生路上形成的。醫生的培養包括文化的吸收和自我塑造。

    臨床研究則是土壤里生長(cháng)起來(lái)的盛放鮮花

    醫生有職責改善自己的知識體系，不僅應了解最新的醫學(xué)進(jìn)展，也包括體征、癥狀、診斷、預后和干預措施的有效性和可靠性的研究。如果說(shuō)，臨床經(jīng)驗是醫學(xué)實(shí)踐中各種規則的基礎和土壤，而臨床研究則是從這些土壤里生長(cháng)起來(lái)的盛放的鮮花。

    醫學(xué)知識的更新非常快。比如，美國急性心肌梗死指南在20年間就更新了6版。哈佛大學(xué)醫學(xué)院院長(cháng)Sydney Burwell曾說(shuō)：“學(xué)生們往往覺(jué)得困惑：因為我告訴他們，在醫學(xué)院所學(xué)的知識，其中有一半可能在10年后會(huì )被認為是錯的，更糟糕的是，沒(méi)有一個(gè)老師知道是哪一半錯。”

    因此，畢業(yè)之后的醫學(xué)再教育對于醫療而言格外地重要。閱讀文獻應作為醫生的一項基本技能，而且現代社會(huì )是通過(guò)文獻組織起來(lái)的，文獻體現著(zhù)社會(huì )組織的復雜性。如果醫生不能參與寫(xiě)作文獻，不能有效地閱讀文獻，他也就失去了上升通道。

    四層次教育成就合格臨床醫生

    總結起來(lái)，一名合格臨床醫生的培訓應具備四個(gè)層次的教育。一是臨床基礎教育，也就是在醫學(xué)院校內的在校教育，以學(xué)習醫學(xué)基礎學(xué)科（如解剖）和臨床科學(xué)（如內外科等）的課本知識為主。

    二是一定程度的“師傅帶徒弟式”的臨床技能培訓，在上級醫生的指導下學(xué)習臨床思維，主要是把課本上的知識活學(xué)活用，與具體的患者結合起來(lái)。

    三是因醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展很快，醫生應具備從全球以及最新的文獻中尋找最佳治療方法的技能，即寫(xiě)作和閱讀文獻的能力；最后，要經(jīng)過(guò)一定程度的醫學(xué)倫理和人文教育培訓。

    至少10年時(shí)間才能培養合格醫生

    而且，必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間在臨床上的摸爬滾打，讓這4個(gè)技能變得水***融，才能算一名合格的臨床醫生，如此算下來(lái)，至少10年時(shí)間才能培養出來(lái)合格的醫生。

    最近20多年來(lái)，醫學(xué)知識**，醫療技術(shù)飛速發(fā)展，醫療制度和社會(huì )環(huán)境也有了巨大變化，社會(huì )和患者對醫學(xué)和醫生的要求也有相當大變化，用老辦法來(lái)培養新醫生顯然有很大局限性。但中國的醫學(xué)院教學(xué)內容陳舊，教學(xué)方法手段單一。醫學(xué)院的課程表很多年沒(méi)有變化，課本的內容大同小異。

    大醫院沒(méi)有起到培訓的功能

    在臨床技能培訓方面，全國水平高的大醫院病例資源豐富，專(zhuān)家云集，本應是培養住院醫生的基地，而不是留人的地方。但我國的畢業(yè)生擠破頭也要進(jìn)大醫院，直到退休也不愿意更換醫院，使大醫院的培訓功能喪失。而且優(yōu)秀的大醫院較少，很多住院醫師的培訓條件達不到要求。

    英語(yǔ)差等于失去了與世界交流的機會(huì )

    當今世界上所有的重要的醫學(xué)文獻都是用英文寫(xiě)的。現在我國還有人在爭論大學(xué)生學(xué)習英語(yǔ)的必要性，不明白醫生的英語(yǔ)水平和診療水平的關(guān)系。實(shí)際上，英語(yǔ)差就等于失去了與世界交流的機會(huì )。可以說(shuō)，由于語(yǔ)言和傳播的問(wèn)題，世界醫學(xué)科技的每一次進(jìn)步都使中國與世界又遠了一步。

    我國醫學(xué)人文課程有欠缺

    在醫學(xué)生的課程里，醫學(xué)倫理學(xué)和醫學(xué)心理學(xué)形同虛設，內容空洞，上課幾乎就是走過(guò)場(chǎng)，也從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)溝通技巧的培訓，很多醫患矛盾由此產(chǎn)生。門(mén)診時(shí)間只有幾分鐘，如何在這極短的時(shí)間里達到最有效的溝通？

    在我國的基礎教育中，文理分科過(guò)早，許多理工專(zhuān)業(yè)人員缺乏文史哲方面的知識和思維訓練，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人員也是如此。

    愛(ài)因斯坦曾說(shuō)過(guò)，“讓學(xué)生獲得對各種價(jià)值的理解和感受是很重要的，他必須能真切地感受到美麗與道德的良善，否則他的專(zhuān)業(yè)知識只是使他更像一條受過(guò)良好訓練的犬，而不是一個(gè)和諧發(fā)展的人。”

    （原文標題：新英格蘭醫學(xué)雜志批評中國醫生缺乏職業(yè)精神，醫生培養難在哪里？）