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    作者：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院骨科  陳松

    股骨轉子下骨折是指骨折線(xiàn)在小轉子下125px范圍內的特殊骨折類(lèi)型。Boyd等于1949年首次描述了股骨轉子下骨折，將其與轉子間骨折區分，并注意到轉子下骨折手術(shù)后有較多的不滿(mǎn)意結果。股骨大小轉子處有較多肌肉結構附著(zhù)，此區域發(fā)生骨折時(shí)，骨折近端由于髂腰肌牽拉發(fā)生屈曲、外旋畸形，附著(zhù)于大轉子的髖短展肌使近端外展，而骨折遠端由于大收肌的牽拉發(fā)生內收。強大的肌肉拉力，使得骨折斷端發(fā)生嚴重的分離，且極不穩定。

    因此對于發(fā)生轉子下骨折的病例，只要沒(méi)有手術(shù)絕對禁忌，能夠耐受手術(shù)，首選手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)，內固定方式的選擇仍存在爭議。對術(shù)后患者隨訪(fǎng)發(fā)現，轉子下骨折的愈合較慢，并發(fā)癥較多，如內固定失效、骨不連、髖內翻、股骨頭壞死等，并發(fā)癥的發(fā)生率較股骨轉子間骨折高。這些特點(diǎn)使得股骨轉子下骨折成為最具有挑戰性的骨折類(lèi)型之一。

    股骨轉子下骨折的流行病學(xué)特征

    轉子下骨折約占髖部骨折的10%——15%,其年齡呈雙峰分布，約25%為年輕患者，主要受傷機制為高能量損傷，如車(chē)禍傷，墜落傷等，常合并有復合傷。另一部分為老年人，主要為低能量損傷，往往合并有骨折疏松，骨折通常嚴重粉碎。在年齡>50歲的髖部骨折中，股骨轉子下骨折是最少見(jiàn)的，約占14%.

    隨著(zhù)人口老齡化的加劇以及對于骨質(zhì)疏松的關(guān)注，改善骨代謝的藥物使用越來(lái)越多。但是隨著(zhù)這些藥物的長(cháng)期使用，有學(xué)者發(fā)現在這些治療骨折疏松人群中出現了比較少見(jiàn)的骨折類(lèi)型。Odvina等早在2005年首先報道了9例長(cháng)期服用阿侖膦酸鹽治療的患者，無(wú)外傷下發(fā)生骨折，隨后有學(xué)者陸續報道了相關(guān)病例。非典型股骨轉子下骨折患者骨折前常表現為前驅疼痛，影像學(xué)上常可見(jiàn)骨干的雙層皮質(zhì)增厚。在無(wú)明顯外傷和暴力下，患者發(fā)生骨折。

    骨折部位常為股骨轉子下骨折，其次為股骨干骨折，骨折主要為橫形或短斜形。其發(fā)生的主要原因推測為長(cháng)期使用二膦酸鹽在治療骨質(zhì)疏松的同時(shí)，導致骨代謝異常，包括糖基化終末產(chǎn)物增加，礦化增加，微骨折的累積等。非典型股骨骨折在年齡>65歲婦女中的發(fā)生率為9.8/10萬(wàn)人年，在雙膦酸鹽治療患者中的發(fā)生率為79.0/10萬(wàn)人年，其中非典型股骨轉子下骨折每年發(fā)生率約為每1000例骨折中1例。

    股骨轉子下骨折的分型

    骨折分型的目的是為了指導治療，判斷預后，警示可能存在的并發(fā)癥。雖然目前沒(méi)有一種分型系統是完美的，但是隨著(zhù)對于骨折的深入研究及病例隨訪(fǎng)數據的積累，分型也趨于完善。Fielding等根據骨折與小轉子之間距離進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分型，這種分型并未考慮骨折線(xiàn)延伸至較廣區域或者是否為粉碎骨折。

    Zickel提出的分型對于現今的內固定無(wú)指導意義，對于當時(shí)使用的Zickel釘，這種分型可用于決定是否需要補充固定。Seinsheimer根據骨折塊數目提出了他的分型，這種分型具有提示預后的意義，對于內側皮質(zhì)缺乏支撐的骨折類(lèi)型，內固定失效可能性很高。AO分型將所有骨折分為A,B,C三型，對于轉子下骨折也同樣。這種分型對預后也有提示作用，隨著(zhù)骨折類(lèi)型的提高，嚴重程度越高，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。Russell-Taylor分型試圖將骨折分為適合髓內固定治療和適合髓外固定治療兩類(lèi)，因此這種分型強調髓內釘進(jìn)針點(diǎn)（梨狀窩）和小轉子的完整性。但是由于新設計的髓內釘可于轉子處進(jìn)針，故這種分型的實(shí)用性也大大降低。現今最常用的是Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型，這兩種均為描述性分型，對于骨折嚴重程度和治療難度有一定預計作用。

    股骨轉子下骨折的治療

    股骨轉子下區尤其獨特的解剖學(xué)特點(diǎn)。轉子下區是指小粗隆到股骨峽部之間的區域，一般為小粗隆下125px.這一區域承受著(zhù)較高的壓力，Koch曾計算內側皮質(zhì)承擔壓應力高達1100N,故轉子下骨折常為粉碎性骨折，這也提示重建內側皮質(zhì)的重要性。轉子下區為股骨干上應力傳導的集中區域，主要由厚的皮質(zhì)骨構成。其血供較差，一旦發(fā)生骨折，愈合也就相對較緩慢。

    股骨轉子下骨折由于上述特點(diǎn)，保守治療效果較差。對于老年患者，長(cháng)期臥床牽引易導致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前認為，對于無(wú)絕對手術(shù)禁忌證的患者，手術(shù)治療仍是最佳方式。由于保守治療的病例較少，對于保守治療效果鮮有文獻報道。早期的文獻也很少對保守治療和內固定治療的效果進(jìn)行比較。1978年，Vlasco等回顧性研究了82例病例，結果32例保守治療的患者中50%發(fā)生不良結果，包括髖內翻、短縮、旋轉畸形等，而手術(shù)組的發(fā)生率僅為21%.

    Seinsheimer回顧性研究56例病例，手術(shù)治療的47例中9例發(fā)生內固定失效，3例不愈合，失敗率26%.9例保守治療病例均愈合，但5例（56%）發(fā)生15°——29°的內翻。隨著(zhù)內固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療是轉子下骨折治療的主流。然而對于固定方式的選擇一直是爭議的問(wèn)題。從生物力學(xué)的角度來(lái)看，髓內固定有其獨特的優(yōu)勢——力臂短，能更好地分散應力，而髓外固定則是應力承載。

    一些學(xué)者就髓內固定及髓外固定做了生物力學(xué)的比較研究，研究結果大多以髓內固定較好。值得注意的是，髓內固定的這些生物力學(xué)優(yōu)勢是基于骨折是穩定類(lèi)型的。對于伴有明顯粉碎的不穩定骨折，應力繞過(guò)缺損處，施加于遠端的螺釘，因此不管髓內髓外固定，都有發(fā)生遠端螺釘斷裂的可能。Roberts等比較了四種二代髓內釘模擬治療不同類(lèi)型轉子下骨折時(shí)骨折斷端的生物力學(xué)，結果認為簡(jiǎn)單骨折時(shí)髓內釘的選擇并不關(guān)鍵，當骨折嚴重程度增加，尤其伴有粉碎、缺損時(shí)，應該嚴格選擇適當的髓內釘，盡量減少骨折斷端的移動(dòng)。

    相比于髓外固定，髓內固定的另一優(yōu)勢在于能夠阻止遠端骨折塊的內側移位，髓腔內的主釘能阻止股骨頭和頸的短縮。雖然髓內固定能提供更強的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內固定的抗旋轉能力不及髓外固定。

    盡管髓內固定生物力學(xué)穩定，切口暴露小，但是大多數研究并沒(méi)有證實(shí)髓內固定比鋼板和DHS等髓外固定的臨床優(yōu)勢。Lee等報道了一項關(guān)于66例股骨轉子下骨折年輕病例前瞻性的研究，對比DCS和Russell-Taylor重建釘，兩者的效果相當。Adrew等回顧性研究總結了244例轉子下骨折病例，比較了髓內和髓外固定，結果顯示兩種方式的效果無(wú)差異。

    尤其近年來(lái)對于間接復位及生物學(xué)固定的重視，一些學(xué)者采用微創(chuàng )方法，利用鎖定鋼板固定，得到較好的結果。Saini等采用間接復位和股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）內固定治療Seinsheimer3-5型的轉子下骨折，隨訪(fǎng)32例，所有病例均愈合，平均愈合時(shí)間為15.62周。其并發(fā)癥包括2例發(fā)生延遲愈合，2例感染，1例發(fā)生25px短縮，2例發(fā)生外旋畸形，未發(fā)生內固定失效。

    Zhong等隨訪(fǎng)對比了PF-LCP與DHS治療股骨轉子下骨折的效果，與DHS相比，PF-LCP手術(shù)時(shí)間較短、出血較少、骨折愈合快，髖關(guān)節功能（Sanders評分）更好，并發(fā)癥發(fā)生率低。原因主要是DHS切口較大，手術(shù)失血多，軟組織損傷大，對骨折血運破壞大。Li等報道了倒打股骨微創(chuàng )固定系統（LISS）治療26例股骨轉子下骨折，平均隨訪(fǎng)28個(gè)月，結果均愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，認為其優(yōu)勢在于出血少，固定可靠。Kim等采用經(jīng)皮環(huán)扎髓內固定的方式治療轉子下骨折，均獲得愈合，亦無(wú)內植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Yoon等介紹了點(diǎn)式鉗輔助復位的技術(shù)。似乎解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于保護骨折端血運。

    Beingessner等報道了56例切開(kāi)復位髓內固定治療轉子下骨折的隨訪(fǎng)結果，結果顯示56例骨折均愈合，復位無(wú)丟失，55例（98%）患者冠狀面和矢狀面上的畸形均<5°。

    影響臨床效果的因素

    影響臨床隨訪(fǎng)效果是多因素的，包括患者的年齡，骨折類(lèi)型，內植物的選擇，復位方式，復位情況，以及術(shù)后功能鍛煉等。Kulkarni等采用DCS髓外固定治療58例轉子下骨折病例，回顧性研究發(fā)現，11例年輕患者中10例愈合良好，而老年患者的愈合率僅為74%.認為年齡是影響臨床結果的重要因素；還發(fā)現術(shù)后有限的負重鍛煉與較低的內固定失效有相關(guān)性，術(shù)中植骨與愈合無(wú)相關(guān)性。Jansen等對轉子下骨折進(jìn)行了單中心的回顧分析，收集年齡、性別、損傷原因、骨折類(lèi)型、活動(dòng)度等資料。結果顯示65歲以上患者容易發(fā)生Russell-TaylorII型骨折，AO分型A型骨折，術(shù)后髖關(guān)節活動(dòng)能力較差。Riehl等回顧性分析35例轉子下骨折病例，研究骨折愈合情況與復位不良之間的相關(guān)性，結果發(fā)現，在冠狀面、矢狀面、橫斷面三個(gè)平面上>10°的復位不良，導致延遲愈合或不愈合概率增加。因此，作者強調了良好復位的重要性，這或許也是Beingessner等切開(kāi)復位后能夠獲得較好臨床結果的原因之一。同時(shí)，多位學(xué)者也提到了，手術(shù)醫師的經(jīng)驗及技術(shù)也很大程度決定了術(shù)后的臨床效果。

    小結

    股骨轉子下骨折在髖部骨折中占比較低，但是對于患者的生活質(zhì)量有嚴重影響。2009年，Ekstrom等報道一項前瞻性隊列研究，針對轉子下骨折采用順行髓內釘治療的87例老年患者隨訪(fǎng)2年，評估其生活質(zhì)量（HRQoL），研究結果發(fā)現，患者短期和長(cháng)期的生活質(zhì)量均有所下降，盡管疼痛的發(fā)生率并不高，但是患者日常活動(dòng)的能力降低。

    由于轉子下區其獨有的解剖學(xué)特點(diǎn)，骨折斷端移位，手術(shù)為主要的治療方式。然而手術(shù)治療股骨轉子下骨折復位難度較高，不愈合及內固定失效發(fā)生率較高，對于骨科醫師是較大的挑戰。

    髓內固定生物力學(xué)優(yōu)勢得到大家一致認可，為何臨床實(shí)際結果卻無(wú)明確優(yōu)勢？髓內固定除了生物力學(xué)的優(yōu)勢，其對于軟組織的損傷小，閉合復位的情況下，減少對骨折斷端的干擾，極大地保護了骨折斷端的血運。但是這種方式也存在弊端，對于操作的技術(shù)要求較高。對于熟練掌握髓外固定的骨科醫師來(lái)說(shuō)，髓內固定技術(shù)的掌握需要經(jīng)歷學(xué)習曲線(xiàn)。一旦操作失敗，即使選對內固定物，結果也將是災難性的。而以往的髓外固定切口較大，對于骨折斷端的直接暴露，干擾了原本就不豐富的血供。一部分學(xué)者意識到這一點(diǎn)，采用閉合復位，同時(shí)微創(chuàng )的方法放置髓外固定裝置，如PF-LCP、LISS等，其臨床隨訪(fǎng)效果較好。因此，對于股骨轉子下骨折的治療，并不能單純依賴(lài)于髓內固定。或許對于一些熟悉髓外固定的手術(shù)醫師，采用閉合復位微創(chuàng )髓外固定也能獲得較好的效果。髓內固定與髓外固定之爭，仍有待時(shí)間的進(jìn)一步驗證。

    來(lái)源：中國骨與關(guān)節雜志2015年2月第4卷第2期