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    作者：Rod S. Passman（醫學(xué)博士）

    房顫（AF）是一種常見(jiàn)的持續性心律失常，影響約550萬(wàn)美國人，是卒中的重要發(fā)病原因。房顫患者的卒中預防是醫療工作者關(guān)注的焦點(diǎn)，也是一個(gè)挑戰。對于有房顫史和其他卒中危險因素的患者，建議進(jìn)行長(cháng)期抗凝治療以預防血栓栓塞事件。然而，這些建議適用于固定危險因素的患者，但沒(méi)有考慮個(gè)體的房顫負擔。該治療標準需以若干重要的觀(guān)察結果為基礎：（1）節律控制策略效果有限；（2）成功控制心律后癥狀不穩定；（3）房顫持續時(shí)間和卒中風(fēng)險不確定；（4）短期外置監測器對于陣發(fā)性房顫患者敏感性有限；（5）外置監測器不宜長(cháng)期連續監測患者；（6）華法林時(shí)代缺乏其他速效口服抗凝藥物。

    盡管抗凝治療可高效預防房顫相關(guān)的卒中，但是長(cháng)期進(jìn)行抗凝治療使患者面臨較大的腦出血風(fēng)險。長(cháng)期連續心電圖（ECG）監測和口服抗凝藥物的重要發(fā)展為部分患者帶來(lái)了避免連續長(cháng)期抗凝的希望。這種小型無(wú)線(xiàn)皮下植入式心臟監測器（ICM）具有遠程數據傳輸功能，可遠程連續監測患者的房顫復**況。而且，單一劑量的新型口服抗凝藥（NOAC,達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）可在幾個(gè)小時(shí)內迅速產(chǎn)生抗凝效果。這兩項進(jìn)展使房顫患者在抗凝過(guò)程中連續監測房顫成為可能。

    抗凝治療連續監測心律評估初步試驗的目的是通過(guò)日常遠程ICM數據傳輸評估“pill-in-the-pocket”抗凝治療方法可行性進(jìn)行。納入標準是CHADS2評分1——2分，非永久性房顫，無(wú)連續2個(gè)月內持續1小時(shí)以上的房顫記錄（ICM監測），納入試驗前曾連續30天服用NOAC.

    受試者每天服用阿司匹林治療（81 mg）并傳輸ICM數據。日常傳輸可檢測24小時(shí)以?xún)鹊姆款澃l(fā)作。若患者出現任何持續≥1小時(shí)的房顫，都應重新開(kāi)始服用NOAC 30天。每月都有房顫發(fā)作的患者則不能停止抗凝治療；而每年發(fā)作一次的患者只需1個(gè)月的抗凝治療；未復發(fā)房顫的患者則可以停止抗凝治療。

    這項三中心初步研究已完成受試者招募，其結果預計將于2015年公布。目前有研究者正在設計一項隨機試驗，對“pill-in-the-pocket”ICM指導的間斷口服抗凝治療與長(cháng)期抗凝治療進(jìn)行比較。若證明前者優(yōu)于現行治療方法，則該法可改善房顫管理的重要方面并允許患者控制的即時(shí)監測。而且，ICM指導的間斷抗凝治療或將降低治療成本，并有可能使患者在心律得以控制時(shí)避免抗凝治療。

    雖然該監測技術(shù)與新型抗凝藥物使“pill-in-the-pocket”抗凝治療變得可行，但其安全性并不確定。目前普遍認為，卒中的主要病理學(xué)原因是左心房血栓造成栓塞，但左心房的結構和功能改變也會(huì )使房顫患者發(fā)生卒中，即使是竇性節律得以維持。

    ***于心律控制的因素，如內皮功能紊亂、炎癥、血小板活化、凝血過(guò)快等都是房顫患者發(fā)生卒中的原因，甚至可能存在于竇性心律患者中。臨床觀(guān)察結果同樣認為房顫發(fā)作與卒中是暫時(shí)分離的。在有關(guān)植入雙室起搏器與除顫器（記錄所有房顫發(fā)作）患者的研究中，患者會(huì )在最近一次房顫發(fā)作后數周或數月內發(fā)生卒中，有時(shí)甚至無(wú)任何房顫發(fā)作記錄也會(huì )發(fā)生卒中。這些腦血管事件是否與心源性血栓及房顫有關(guān)，還是只代表了多重其他危險因素患者的基線(xiàn)卒中風(fēng)險，我們不得而知。而且，快速識別和抗凝治療能否預防下游事件是“pill-in-the-pocket”研究的主要目的。

    抗凝治療決策是房顫治療中最具挑戰性的方面。若想使患者免于卒中的災難性后果，就不可避免的要將其置于抗凝帶來(lái)的出血風(fēng)險之中。盡管預測風(fēng)險對患者有利，但是ICM指導的“pill-in-the-pocket”抗凝方法或許可通過(guò)先進(jìn)技術(shù)和藥物實(shí)現個(gè)體化用藥，使患者利益最大化，同時(shí)減少出血風(fēng)險，改善患者治療。