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    作者：John W. McEvoy

    毫無(wú)疑問(wèn)，2013AHA/ACC風(fēng)險評估指南中新的匯總隊列公式（PCE）在預防心臟病學(xué)領(lǐng)域引發(fā)了重大爭議和分歧。在許多方面，這場(chǎng)論戰將該領(lǐng)域分為兩大對立陣營(yíng)。一部分人認為，新的PCE風(fēng)險評分是不準確的，應進(jìn)行修訂（“反對者”）；另外一部分人認為，PCE是可以接受的（“支持者”,他們認為評分是準確的，或者認為指南推薦中被風(fēng)險高估的問(wèn)題對于臨床實(shí)踐并不重要）。

    不出意外地，在過(guò)去的一年中，雙方都發(fā)表了一些科研論文來(lái)支持自己的立場(chǎng)。作為醫生和研究者都會(huì )有自己的偏見(jiàn)（通常為潛意識），這是不能改變的事實(shí)。很遺憾，最近涉及PCE的科研論文也不例外地遵循著(zhù)這個(gè)規則。例如，支持PCE的論文作者中往往包含2013AHA/ACC指南的作者，我們在解讀時(shí)應非常謹慎地考慮到這一點(diǎn)。

    在此背景下，隨之而來(lái)的是反對者陣營(yíng)中的Ridker和Cook發(fā)表了一篇文章。正如預期的那樣，研究是嚴謹的，結果令人信服。報道中全面分析了非同行專(zhuān)家評議的原始報告，結果發(fā)表在《柳葉刀》雜志。這篇報道對新指南產(chǎn)生了威脅，在指南發(fā)布初期就使之黯然失色。這份報道是全面的，研究發(fā)現對于他汀類(lèi)藥物治療和血運重建的許多保守的敏感性分析被大大高估了。事實(shí)上，根據這些作者的觀(guān)點(diǎn)，若使PCE執行良好需要增加約60%的事件。“支持者”陣營(yíng)是不樂(lè )意看到這些調查結果的。因此，根據他們的研究結果，PCE高估了隊列入群的風(fēng)險似乎成為了不爭的事實(shí)。如果指南適用于一般人群，特別是那些目前還不清楚是否需要開(kāi)始他汀治療的人群，我們作為臨床工作者都應非常關(guān)注。

    然而，問(wèn)題的癥結在于這些結果是否適用于普通人群？在一篇由Jennifer Robinson撰寫(xiě)的評論文章中，風(fēng)險評估指南小組的一個(gè)成員辯稱(chēng)，Ridker和Cook的結論很難一概而論。具體來(lái)說(shuō)，這些數據來(lái)自高加索護理人員和其他醫療專(zhuān)業(yè)人員，這個(gè)人群與普通人群相比發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）事件的風(fēng)險較低。事實(shí)上，這一個(gè)問(wèn)題就可能解釋婦女健康研究中風(fēng)險完全被低估了。

    Robinson博士開(kāi)啟了一個(gè)偉大的轉折點(diǎn)。然而，值得一提的是，還有基于人群隊列研究的其他數據（盡管是針對歐洲的老年人）也證明PCE過(guò)高估計了較多可概括樣本的風(fēng)險。因此，PCE瑣碎的不確定性將持續存在。因此，現在迫切需要在現代多民族研究中對PCE進(jìn)行校準和辨偽分析以評估其性能，如動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究。這些分析也應盡量解決與危險因素本身相聯(lián)系的風(fēng)險是否正在發(fā)生變化的問(wèn)題（例如，在過(guò)去幾十年中香煙的危害已經(jīng)改變了），或者我們的現代醫療體系（他汀治療/血運重建/阿司匹林/降壓治療）是否影響了現代人群中觀(guān)察到的事件發(fā)生率。

    那么，我們知道什么？遺憾的是，答案是復雜的。

    1. PCE風(fēng)險預測是預防心臟病學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)重要進(jìn)步。其中增加了卒中作為一個(gè)終點(diǎn)，對于性別和種族（白人/黑人）都有特定的評估。如果可行的話(huà)，未來(lái)評估應包含其他種族。

    2. 只要存在對此工具高估風(fēng)險的擔憂(yōu)，PCE就可能會(huì )繼續受到攻擊和批評。現在更需要分析歸納多民族群體的研究。

    3. 如果關(guān)于事件風(fēng)險被高估這個(gè)懸而未決的問(wèn)題可以被明確回答，或者發(fā)現高估只發(fā)生在高或低風(fēng)險的群體中（對于他汀類(lèi)藥物治療有較少不確定性的群體），PCE是可已經(jīng)得起時(shí)間的考驗的。同樣，由于有證據表明10年ASCVD事件風(fēng)險小于5%的人群也可從他汀治療中獲益，對高估的擔憂(yōu)可能對于現實(shí)世界沒(méi)有多少臨床意義，在未來(lái)可能被降級到抽象的學(xué)術(shù)用語(yǔ)的境界。

    只有時(shí)間才能告訴我們。

    就目前而言，醫師應該好好記住：風(fēng)險評分僅僅是估計人群的平均風(fēng)險，平均風(fēng)險是來(lái)自于同一醫生對假設具有相似傳統危險因素人群的推斷。而真實(shí)的患者可能屬于這個(gè)假設的組中的“異常值”,實(shí)際的危險因素與PCE提供的評估風(fēng)險很不相同。因此，當病人或醫生擔憂(yōu)根據PCE評估不足以進(jìn)行決策時(shí)，臨床思維應優(yōu)先考慮非傳統危險因素（家族史、肥胖、糖尿病前期）和輔助檢查（冠狀動(dòng)脈鈣化或高敏C反應蛋白）。