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    之前小編發(fā)布了 BMJ:晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理（上），今天是呼吸困難的管理方法。

    呼吸困難的管理方法？

    呼吸困難的干預措施包括：心理社會(huì )支持和輔助行走；基礎疾病和并發(fā)癥的優(yōu)化治療；共存癥狀的緩解，如導致呼吸困難的疼痛；直接針對去適應作用和感覺(jué)呼吸困難的治療。

    應用肺康復治療呼吸困難，特別是針對慢阻肺患者，需要I級證據。晚期患者需要全身低劑量緩釋**類(lèi)藥物治療呼吸困難，同樣需要I級證據。

    由于前后矛盾或缺少臨床受益的證據，所以不推薦苯二氮卓類(lèi)用于治療呼吸困難，并且沒(méi)有嚴重低氧血癥時(shí)不推薦補充氧氣。

    對癥治療不足仍然是呼吸困難治療過(guò)程中的一個(gè)重要問(wèn)題。以人口為基礎的癌癥患者的研究顯示，在臨終前的最后六個(gè)月，9%的患者不得不去急診，最后兩周內，5%的患者不得不去急診。主要原因包括疼痛、不適、惡心、便秘、和呼吸困難，適當的對癥治療和隨訪(fǎng)可以避免這些原因。

    呼吸困難的管理應該著(zhù)重于患者、家屬和看護的愿望、期望、恐懼和擔憂(yōu)。患者可能會(huì )關(guān)注藥物的副作用，成癮性，耐受性和走向死亡的恐懼。一種方法是開(kāi)發(fā)一種治療模式，該模式可以盡可能的解決根本原因同時(shí)對癥治療。如果呼吸困難的原因尚不清楚，患者又相當痛苦，或治療不足，應考慮轉至專(zhuān)科醫院治療（包括姑息治療）難治性呼吸困難有哪些非藥物干預措施？

    肺康復

    強有力證據表明，對于有癥狀的心肺受損患者，肺康復能夠減少呼吸困難，提高運動(dòng)能力，改善患者的生活質(zhì)量。

    一項包含12個(gè)研究（共323例受試者）的Cochrane分析表明，與常規治療相比，肺康復能夠有效改善慢性呼吸系統疾病問(wèn)卷中的呼吸困難指標，結果具有臨床意義。研究中，符合入選標準的受試者最低限度為在平路急走或爬緩坡時(shí)出現呼吸困難的患者。

    大部分證據來(lái)自慢阻肺的有關(guān)研究，也有一些有利的證據來(lái)自間質(zhì)性肺疾病和癌癥患者的研究。多學(xué)科康復至少6周，包括耐力和力量訓練，改善呼吸技巧，戒煙，基礎疾病優(yōu)化治療和營(yíng)養和心理社會(huì )支持。共患病穩定的患者應用肺康復是有益并安全的，包括心血管疾病和呼吸衰竭。

    肺康復治療的長(cháng)期療效和如何改善適用于晚期疾病患者病情的康復方案的可接受性和可行性，需要真實(shí)臨床環(huán)境下的數據來(lái)驗證。

    多科學(xué)支持服務(wù)

    近期一項單盲隨機研究，納入了105例連續晚期患者（慢阻肺占54%,癌癥占20%,間質(zhì)性肺疾病占18%），結果發(fā)現，通過(guò)多學(xué)科支持服務(wù)改善了患者的呼吸困難，包括呼吸醫學(xué)，物理治療，職業(yè)治療和姑息治療。

    研究顯示，與常規治療相比，受試者治療六周后在其慢性呼吸病問(wèn)卷所涉及的范圍內，平均差異為0.58,此差異對于患者有重要的臨床意義。有趣的是，多學(xué)科干預還與改善患者的生存率有關(guān)。

    無(wú)創(chuàng )通氣

    一項納入200例晚期實(shí)性肺癌和急性呼吸衰竭患者的研究顯示，與氧療和使用**治療相比，無(wú)創(chuàng )通氣治療與呼吸困難降低相關(guān)；Borg呼吸困難量表平均降低了0.58分（95%置信區間0.23-0.92）。無(wú)創(chuàng )通氣可改善由慢阻肺導致的急性呼吸衰竭的呼吸困難。在設定姑息治療時(shí)，無(wú)創(chuàng )通氣應僅用于對此治療耐受性良好和通過(guò)無(wú)創(chuàng )通氣可改善癥狀的患者；還需對無(wú)創(chuàng )通氣進(jìn)行進(jìn)一步的療效和可行性研究。

    其它非藥物干預

    一項非藥物干預緩解呼吸困難的Cochrane分析顯示，中度證據支持按需使用步行輔助工具（如，助行器，輪式行走架等）可緩解呼吸困難。也有證據支持使用胸壁振動(dòng)技術(shù)和神經(jīng)肌肉電**技術(shù)，但這兩種裝置可能在臨床中使用受限。

    吹向患者口鼻的手持風(fēng)扇也可能會(huì )緩解呼吸困難，并在某些固定患者中進(jìn)行嘗試使用。雖然風(fēng)扇治療呼吸困難的效果尚在研究，但這種方法成本較低，且目前尚未報道其存在副作用。

    難治性呼吸困難的藥物？

    **類(lèi)藥物

    緩解慢性難治性呼吸困難的首選治療方法是全身（口服或胃腸外）使用**類(lèi)藥物（I級證據）。**類(lèi)緩解呼吸困難的療效似乎主要是通過(guò)降低神經(jīng)中樞對呼吸機的需求，并改變患者對于呼吸困難的感知而發(fā)揮作用的。

    一項納入9項小型、隨機性研究（116例患者）和有足夠證明力的交叉研究（48例門(mén)診患者）的meta分析顯示，全身使用**類(lèi)藥物可評價(jià)降低呼吸困難癥狀約20%（較基線(xiàn)處）。基于目前證據，不推薦使用霧化**類(lèi)藥物。

    使用**類(lèi)藥物的患者類(lèi)型？

    研究納入的人群主要是重度慢阻肺患者（也有少量限制性肺疾病，癌癥，或心力衰竭）的研究顯示，和雖已經(jīng)進(jìn)行優(yōu)化治療，但其在休息或從事最小的日常活動(dòng)時(shí)，仍存在呼吸困難的患者。

    一項薈萃分析顯示，獲益于**類(lèi)藥物的人群是身體強健的年輕患者和重度呼吸困難患者。

    嚴重慢性心臟衰竭患者的數具有限，但此類(lèi)治療的獲益證據因受試者潛在疾病類(lèi)型的不同而異。

    **類(lèi)藥物治療慢性呼吸困難時(shí)應使用的劑量？

    一項針對口服**類(lèi)藥物劑量滴定的觀(guān)察性研究顯示，83例患者中64%的患者呼吸困難癥狀減輕。這些患者中，70%的患者對規律性每日使用10毫克的緩釋**制劑產(chǎn)生應答，超過(guò)90%的患者對每日20毫克，或其應用更頻繁時(shí)產(chǎn)生應答。每次劑量遞增后，**類(lèi)藥物療效似乎會(huì )在1周內有所增加。3個(gè)月后，53%的患者持續獲益于**類(lèi)藥物，無(wú)需增加劑量。

    重要的是，規律性、低劑量緩釋**類(lèi)藥物似乎可安全用于晚終期疾病患者。副作用主要是剛開(kāi)始使用**類(lèi)藥物出現的惡心，也會(huì )出現便秘。低劑量緩釋**類(lèi)藥物的研究中，未出現**類(lèi)呼吸抑制，或其他導致患者住院乃至死亡的嚴重不良反應的報告。

    近期一項對與慢阻肺相關(guān)的慢性呼吸衰竭患者的大型觀(guān)察性研究顯示，低劑量**類(lèi)藥物與入院或死亡風(fēng)險增加無(wú)關(guān)。**類(lèi)藥物治療輕癥疾病呼吸困難的長(cháng)期療效和臨床獲益仍需進(jìn)一步研究。

    **類(lèi)藥物的初始治療和實(shí)踐管理？

    **類(lèi)藥物治療慢性呼吸困難的方法類(lèi)似于其治療疼痛的方法。現有證據表明，患者規律性使用緩釋**類(lèi)藥物，其起始劑量與每日口服10毫克**的劑量相當，并且此后逐漸增加劑量，最好每周進(jìn)行優(yōu)化以平衡獲益和不良反應。所有患者應使用便秘的預防和治療措施。

    氧療

    氧療被希冀緩解患者的呼吸困難，但支持其療效的證據并不一致。目前尚無(wú)關(guān)于氧療對于靜息狀態(tài)下，存在嚴重低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓<7.4 kPa）的呼吸困難患者治療效果的研究，并且一項納入239例輕度或無(wú)低氧血癥患者的大型、雙盲、隨機研究顯示，與吸入空氣相比較，氧療不能改變患者的呼吸困難。此外，氧療的費用較高，可能會(huì )給一些患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟負擔。

    近期一項交叉研究顯示，氧療并不能緩解處于生命最后幾天，或最后幾小時(shí)內患者的呼吸困難，并且研究者總結稱(chēng)，大多臨近死亡的患者似乎并不能獲益于氧療。

    其它藥物

    苯二氮卓類(lèi)藥物

    雖然苯二氮卓類(lèi)藥物經(jīng)常使用，并可能緩解焦慮，但最近一項納入了七個(gè)研究（共涉及200例患者）的Cochrane薈萃分析發(fā)現，該類(lèi)藥物并不能緩解呼吸困難，反而會(huì )增加其嗜睡風(fēng)險。但研究存在異質(zhì)性，且樣本較小。

    抗抑郁藥

    目前對抗抑郁藥減少呼吸困難的證據缺乏一致性。

    生理鹽水

    納入40例慢阻肺急性加重受試者的隨機單盲研究顯示，與安慰劑相比，霧化等滲鹽水對緩解呼吸困難無(wú)一致性。

    **

    探索性的研究顯示，吸入性**對緩解呼吸困難的療效結果存在矛盾性。仍需大型臨床研究證實(shí)療效。