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    呼吸困難是呼吸時(shí)出現的一種不適感，是全球人群活動(dòng)能力受損的主要原因，也是社區老年人和晚終期疾病患者的常見(jiàn)癥狀。近期發(fā)表于《BMJ》雜志上的一篇文章綜述了晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理。小編整理如下：

    正確評估和治療呼吸困難對改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。更重要的是，雖然對患者進(jìn)行了針對性治療，但其仍存在持續性呼吸困難。

    本文主要闡述疾病晚期或末期患者難治性呼吸困難的管理，難治性呼吸困難定義為在慢性疾病的晚期或終末期，已經(jīng)對患者潛在的疾病進(jìn)行了最佳治療，但在其休息或進(jìn)行有限活動(dòng)時(shí)仍持續存在呼吸困難。

    什么是呼吸困難？

    美國胸科學(xué)會(huì )定義呼吸困難為“某種包括不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀(guān)體驗”.根據目前的神經(jīng)生理學(xué)模型，呼吸困難是患者對于呼吸所用驅動(dòng)力（呼吸需要）與實(shí)際完成通氣量（呼吸能力）不匹配的一種感覺(jué)。重要的是，呼吸困難是一種感覺(jué)，而不是一個(gè)生理變量。

    呼吸困難的存在和嚴重程度無(wú)法通過(guò)血氧飽和度，呼吸頻率和第一秒用力呼吸容積等指標完全預測。

    有的患者呼吸頻率正常但可能患有嚴重的呼吸困難，異常痛苦，也有嚴重呼吸功能不全的患者可能無(wú)呼吸困難癥狀。所以應詢(xún)問(wèn)患者的癥狀。

    呼吸困難在晚終期疾病患者中的普遍性？

    慢性呼吸困難，通常是指持續時(shí)間超過(guò)4-8周的呼吸困難，在社區中發(fā)生率很高；尤其是終末期疾病患者，慢性呼吸困難通常會(huì )加快他們的死亡。

    南澳大利亞的一項研究顯示， 9%的人口和17%的65歲以上人口都存在呼吸困難。挪威一項類(lèi)似的研究顯示，13%的總人口存在呼吸困難，其中5%為重度呼吸困難。美國5家三級醫院內的1556例患者中大約50%有呼吸困難。一項針對晚終期疾病患者的綜述顯示，呼吸困難在各種疾病患者中的發(fā)生率都很高：在癌癥患者中的發(fā)生率為16-77%;在慢性心力衰竭患者中的發(fā)生率為18-88%,在腎臟疾病患者中的發(fā)生率為11-82%;在慢阻肺患者中的發(fā)生率尤其高，達到了56-98%.

    一項前瞻性研究顯示，在患者生命的最后3個(gè)月里，5862例接受專(zhuān)業(yè)姑息性治療患者的呼吸困難發(fā)生率從50%增加到了65%.

    癌癥患者較非惡性疾病患者出現呼吸困難的比例更少，但癌癥患者臨終前出現呼吸困難增加的比例會(huì )增加，非惡性疾病患者的呼吸困難癥狀通常更嚴重，持續時(shí)間更長(cháng)，通常持續多年。

    雖然接受了專(zhuān)業(yè)性姑息治療，但仍有26%的患者在生命的最后三個(gè)月內存在嚴重的呼吸困難。由于晚終期疾病患者的臨床進(jìn)展高變異性，因此，需要對這類(lèi)患者進(jìn)行密切的監測。

    呼吸困難的影響？

    患者及其看護都認為呼吸困難是一種令人痛苦的癥狀。為減少呼吸困難，很多患者需限制其體力活動(dòng)。

    一些觀(guān)察性研究發(fā)現，呼吸困難與患者久坐不動(dòng)的生活方式，身體失調（身體素質(zhì)下降），焦慮和抑郁增加，生活質(zhì)量受損，瀕死狀態(tài)下喪失生存意志，住院可能性的增加，以及患者更早死亡等相關(guān)。癥狀互相影響，循環(huán)發(fā)生，會(huì )導致呼吸困難惡化。例如，呼吸困難可以造成患者焦慮，反過(guò)來(lái)焦慮又加重了呼吸困難。

    呼吸困難的衡量？

    評定呼吸困難程度的理想方法是患者的自我報告。最近一項橫斷面研究顯示，肺癌患者和醫生對患者呼吸困難程度的評定一致率僅為45%.很多方法可以用來(lái)評定呼吸困難的不同方面，如強度，不愉悅度，和功能影響。

    患者應使用簡(jiǎn)單的工具來(lái)評定其呼吸困難的嚴重程度，如數值評定量表。根據臨床情況，可要求患者通過(guò)現在的呼吸困難嚴重程度或過(guò)去12小時(shí)或24小時(shí)內的平均呼吸困難嚴重程度來(lái)評定。

    數值評定量表可以有效的可靠的評定個(gè)體呼吸困難變化，包括11個(gè)等級，從0（無(wú)呼吸困難）到10（最嚴重的呼吸困難）。評定患者呼吸困難隨時(shí)間的變化和對治療的反應，必須使用同一評定工具。

    近期一項針對**類(lèi)藥物治療慢性呼吸困難相關(guān)研究的薈萃分析顯示，數值評定量表中1分的差異，即認定為分值變化具有臨床意義。

    對于無(wú)法進(jìn)行自我評定的危重患者，其呼吸困難的嚴重程度，可采用已驗證的呼吸窘迫觀(guān)察量表來(lái)進(jìn)行評定。該量表包括八項觀(guān)察者評定的臨床變量。

    呼吸困難的評估？

    呼吸困難可能是一種疾病的首發(fā)癥狀，也可能代表已有疾病的惡化。

    評估呼吸困難應確定找出了導致呼吸困難發(fā)生并可以進(jìn)行治療的所有原因， 可根據病史，也可以進(jìn)行體格檢查和基本的測試。

    呼吸困難的評估程度主要受以下因素的影響，包括患者的意愿，患者檢查和隨后干預治療的預期受益/危害比和疾病的分期。

    一項納入129例受試者的研究，選取60歲及以上的老年患者進(jìn)行初級治療，研究發(fā)現慢性呼吸困難主要與呼吸系統疾病（53%），心臟病（21%），肥胖（16%）和功能失調（4%）相關(guān)。

    鑒別診斷包括哮喘，慢阻肺，間質(zhì)性肺疾病，心力衰竭，缺血性心臟病，貧血，慢性肺栓塞，胸腔積液，肥胖，和神經(jīng)肌肉疾病。任何晚期疾病患者的呼吸困難都會(huì )隨著(zhù)惡病質(zhì)加重而惡化。

    一項研究顯示，依靠完整的病史和體格檢查正確識別出了55%的不明原因呼吸困難的確切病因。

    反應有胸悶的患者，提示其可能為哮喘所致的支氣管痙攣。伴隨平臥而加重的呼吸困難（端坐呼吸）無(wú)特異性，在心力衰竭，COPD,肥胖，以及神經(jīng)和肌肉疾病患者中均可出現。

    采用結構化診斷算法可以明確大多呼吸困難患者的根本病因，結構化診斷算法包括基本的實(shí)驗室檢查，心電圖，胸片，肺功能，以及根據提示所需要的其他檢查。

    至少20%的患者有多個(gè)病因導致呼吸困難。如果慢性呼吸困難的病因尚不清楚，或有嚴重的呼吸窘迫或并發(fā)癥，應盡早考慮轉至心臟病，肺病或呼吸困難門(mén)診就診。