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    【電子病歷問(wèn)題】
 

    2009年，美國*****頒發(fā)經(jīng)濟**計劃，其中計劃采用電子病歷（ElectronicHealth Records EHR）技術(shù)，以期在未來(lái)十年中削減醫療保健成本，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。隨著(zhù)電子病歷的廣泛使用，在臨床文件中也越來(lái)越多使用了**與粘貼功能（copy-and-paste function CPF）。在住院病歷記錄中醫務(wù)人員使用CPF的情況在醫學(xué)文獻中多次報道。當**信息在同一病歷內或移動(dòng)粘貼到多個(gè)病歷時(shí)，具有促進(jìn)溝通、提高效率的作用，更重要的是可以節省時(shí)間，有機會(huì )與病人更多地相處。但在有這些好處的同時(shí)，也面臨著(zhù)醫療記錄的真實(shí)性的潛在風(fēng)險。這些潛在風(fēng)險包括：

    1. **和粘貼不準確或過(guò)時(shí)的信息；

    2. EHR里的冗余信息，使得很難識別當前信息；

    3. 無(wú)法識別文檔的作者或意圖；

    4. 無(wú)法識別文檔的首次創(chuàng )建時(shí)間；

    5. 傳播虛假信息；

    6. 內容不一致的病程記錄；

    7. 不必要的冗長(cháng)的病程記錄。

    隨著(zhù)EHR逐漸成為醫務(wù)人員之間溝通的主要工具，病人的EHR記錄及其真實(shí)性顯得尤為重要，已取代語(yǔ)言溝通的各個(gè)方面，包括協(xié)助醫療決策、臨床隨訪(fǎng)、護理措施的改變以及用藥醫囑和藥物劑量。美國醫院評審聯(lián)合委員會(huì )警訊事件數據庫已經(jīng)收到關(guān)于記錄文件錯誤及臨床記錄數據真實(shí)性問(wèn)題的上報，警訊事件報道的幾件導致病人傷害，CPF為其特定的原因。由于面臨準確識別和跟蹤信息的挑戰，目前還很難確定CPF所致的病人傷害頻率如何，但隨著(zhù)EHR使用的持續增加，因為CPF導致的病人傷害事件也會(huì )不斷增加。危害的例子包括過(guò)時(shí)的體重信息用于化療藥物劑量的計算，冗長(cháng)的病程記錄阻止及時(shí)和高效的溝通。

    【安全行動(dòng)建議】

    所有使用EHR的機構應該意識到CPF的風(fēng)險，并與他們的醫務(wù)人員一起，確保CPF工具不會(huì )導致病人的傷害和意想不到的后果。為了防止**粘貼錯誤出現在EHR記錄里，有許多衛生保健機構采取了行動(dòng)，其中也包括美國衛生信息管理協(xié)會(huì )（American Health Information Management Association）的建議：

    1）制定正確使用CPF的程序和制度，確保符合**法規和行業(yè)標準。

    2）強調CPF使用應在該機構的信息管理流程中使用。

    3）對所有使用EHR系統的用戶(hù)提供正確使用CPF的全面培訓和教育。

    4）監督關(guān)于使用CPF的制度和程序是否被遵循，并加強該制度的執行力度，根據需要制定正確的措施。

    此外，聯(lián)合委員會(huì )也提出以下建議，進(jìn)一步支持在EHR中安全使用CPF:

    1）與醫務(wù)人員、醫學(xué)會(huì )以及組織中的其他成員合作，仔細平衡CPF的好處和潛在的風(fēng)險，并開(kāi)展與CPF有關(guān)的培訓和教育。

    2）有一個(gè)對臨床記錄準確性進(jìn)行監督的方法，這個(gè)方法包括反饋機制，當醫務(wù)人員的文檔不準確或過(guò)于冗長(cháng)時(shí)得到提醒。

    3）用特殊觸發(fā)機制和措施來(lái)保證臨床記錄準確性，強調持續職業(yè)績(jì)效評估。

    4）持續綜合評價(jià)CPF所致的潛在誤用或錯誤的案例，進(jìn)行強有力的質(zhì)量檢查，以期提高病人的安全性。