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    2014年11月27日，在第三屆北京天壇醫院腦卒中內科診療技術(shù)培訓班上，北京天壇醫院神經(jīng)內科王春雪教授做了題為“缺血性卒中的二級預防”的精彩講課。醫脈通小編對講課內容進(jìn)行了整理，以饗讀者。

    從二級預防角度來(lái)講，對于缺血性卒中，除外介入治療、剝脫手術(shù)，神經(jīng)內科醫生每天所做的大都是選擇抗血小板治療方案、他汀用藥方案（用多大劑量他汀，哪種他汀以及應用時(shí)機）、及降壓治療方案（是否降壓及確定降壓目標值），當然這不包括心源性栓塞和房顫的患者。所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大藥物”進(jìn)行二級預防：抗血小板藥；他汀；降壓藥。

    ※ 他汀

    ASA2014卒中二級預防新指南

    ◢ 有或無(wú)其他ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險（I類(lèi)，B級）

    ◢ 無(wú)其他ASCVD臨床證據、LDL-C<100mg/dL的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險（I類(lèi)，C級）

    中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014

    ◢ 對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀長(cháng)期治療以減少卒中和心血管事件（I類(lèi)推薦，B級證據）。有證據表明，當LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dL（1.8 mmol/dL）時(shí)，二級預防更為有效（II類(lèi)推薦，B級證據）

    ◢ 對于LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/dL）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險（I類(lèi)推薦，B級證據）；對于LDL<100mg/dL（2.6mmol/dL）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據，推薦強化他汀治療（I類(lèi)推薦，C級證據）

    ◢ 由顱內大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（狹窄率70%——99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長(cháng)期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標值為L(cháng)DL≤70mg/dL（1.8 mmol/dL）（I類(lèi)推薦，B級證據）

    ◢ 顱外大動(dòng)脈狹窄導致的卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長(cháng)期治療以減少卒中和心血管事件（I類(lèi)推薦，B級證據）

    ◢ 長(cháng)期使用他汀類(lèi)藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應權衡風(fēng)險和獲益合理使用（II類(lèi)推薦，B級證據）

    ◢ 他汀類(lèi)藥物治療期間，如果檢測指標持續異常并排除其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時(shí)減藥或停藥觀(guān)察（參考：肝酶超過(guò)3倍正常上限，肌酶超過(guò)5倍正常上限，停藥觀(guān)察）；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過(guò)大（II類(lèi)推薦，B級證據）

    他汀相關(guān)的幾個(gè)糾結的事有了最新證據

    現有觀(guān)點(diǎn)認為：沒(méi)有證據表明LDL<40mg/dL有害，如果可以耐受，40mg以下的患者可以他汀治療。2012最新薈萃分析（超大樣本）顯示，他汀治療未增加顱內出血風(fēng)險，進(jìn)一步分析顯示，ICH風(fēng)險與LDL-C降幅或LDL-C治療后的水平無(wú)關(guān)。

    對于腦出血病史人群，亞洲種族應謹慎給予強化他汀。高強度的他汀應該用于<75歲臨床ASCVD患者一線(xiàn)藥物治療，除非有禁忌癥。

    顱內出血患者住院期間能否使用他汀？

    介紹一項回顧性研究，3481例50歲以上患者，10年期間（2002年1月至2011年12月）患者均在北加州20家醫院，出院診斷為ICH.

    ICH前，在門(mén)診治療的2321例未接受他汀類(lèi)藥物患者中，18.3%住院期間接受他汀類(lèi)藥物治療，1160例患者在門(mén)診接受他汀類(lèi)藥物治療，33.7%住院期間沒(méi)有接受他汀類(lèi)藥物。

    √ 住院期間使用他汀的患者未調整的30天死亡率為18.4%,未使用他汀者為38.7%

    √ 調整混雜因素后院內使用他汀患者30天存活（OR 4.25,95%CI:3.46——5.23）比例更高——需要吃就吃，減少近期死亡

    √ 使用他汀的患者出院返家或至康復中心比例為51.1%,而未使用他汀者為35.0%——需要吃就吃，改善近期預后

    √ 住院后中斷他汀類(lèi)藥物治療的患者的30天死亡率為57.8%,與之相比住院前及住院期間使用他汀類(lèi)藥物治療的患者的死亡率為18.9%

    √ 他汀類(lèi)藥物停藥患者的出院回家或住院康復率為22.3%,而住院前及住院期間服用他汀類(lèi)藥物患者的這一比率為49.9%——別突然停藥

    臨床啟示

    √ 急性腦出血后他汀類(lèi)藥物治療至少在短期內比較安全，且可改善預后

    √ 某些病變，如淀粉樣血管病，仍然可能造成他汀類(lèi)藥物使用風(fēng)險增加，應避免使用

    √ 建議初次事件后，發(fā)生非淀粉樣病變性ICH后至少進(jìn)行他汀類(lèi)藥物治療30天

    ※ 抗血小板藥

    非心源性卒中的抗栓——中國2014

    ◢ 對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I級推薦，A級證據）

    ◢ 阿司匹林（50——325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I級推薦，A級證據）

    ◢ 阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75——150mg/d.阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2次/d聯(lián)合應用或西洛他唑100mg 2次/d可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（II級推薦，B級證據）

    ◢ 抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上個(gè)體化選擇。（I級推薦，C級證據）

    ◢ 有主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀治療（II級推薦，B級證據）

    ◢ 發(fā)病在24h內，具有高卒中復發(fā)風(fēng)險（**D2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分），應盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（I級推薦，A級證據）。此后阿司匹林或氯吡格雷均單藥可作為長(cháng)期二級預防一線(xiàn)用藥（I級推薦，A級證據）

    ◢ 發(fā)病在30d內伴有癥狀性顱內動(dòng)脈嚴重狹窄（狹窄率70%——99%）的缺血性卒中或TIA患者，盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療90天（II級推薦，B級證據）。此后阿司匹林或氯吡格雷均單藥可作為長(cháng)期二級預防一線(xiàn)用藥（I級推薦，A級證據）

    ◢ 非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規長(cháng)期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療（I類(lèi)推薦，A級證據）

    ※ 降壓藥

    2014 ASA/AHA卒中二級預防指南BP

    ◢ 未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數天后，如果SBP≥140mmHg,或DBP≥90mmHg,可以開(kāi)始降壓治療（I類(lèi)，B級）。而SBP<140mmHg,或DBP<90mmHg患者的降壓治療，獲益不確定（IIb類(lèi)，C類(lèi)）

    ◢ 有明確高血壓病史、已接受過(guò)治療的缺血性卒中或TIA患者，為預防卒中復發(fā)或預防其他血管事件發(fā)生，入院數天后可以恢復降壓治療（I類(lèi)，A級）

    ◢ 降壓目標一般應該達到<140mmHg/90mmHg（IIa類(lèi)，B級）

    ◢ 對于既往有腔隙性腦梗死的患者，收縮壓控制在<130mmHg是合理的（IIb類(lèi)，B級）

    高血壓——中國2014

    ◢ 既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,應啟動(dòng)降壓治療（I類(lèi)推薦，A級證據）；對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（II類(lèi)推薦，B級證據）

    ◢ 既往有高血壓病史且長(cháng)期降壓藥物治療的缺血性卒中或TIA患者，如果沒(méi)有絕對禁忌，發(fā)病后數天應重新啟動(dòng)降壓治療。（I類(lèi)推薦，A級證據）

    ◢ 由于顱內大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%——99%）導致卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg（II類(lèi)推薦，B級證據）。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因導致的卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響（IV類(lèi)推薦，D級證據）

    ◢ 降壓藥物種類(lèi)和劑量的選擇以及降壓目標值應個(gè)體化，應全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者三方面因素（II類(lèi)推薦，B級證據）

    二級預防領(lǐng)域已知很少，未知很多……

    王春雪教授最終總結道：已知領(lǐng)域應解放思想，積極果斷，避免錯失良機；未知領(lǐng)域應謹慎保守，避免激進(jìn)盲從，通過(guò)不斷學(xué)習領(lǐng)悟和實(shí)踐，在過(guò)度治療和治療不足之間找到平衡。