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    病歷是判斷醫生對患者的診療是否有錯的重要證據，書(shū)寫(xiě)要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫療機構承擔責任。醫院對醫務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)應進(jìn)行監督檢查并糾正。病歷完成后、特別是為患方復印后應保持原樣，不得篡改，以免加重醫患雙方矛盾。醫院應嚴格病歷管理制度，完善封存程序，不得改動(dòng)病歷原件。下面我們列舉兩個(gè)案例強調病歷管理的重要性。

    案例1:字跡潦草 醫院賠償40余萬(wàn)

    2012年12月27日，2歲的小偉（化名）因發(fā)熱咳嗽伴憋喘，3次由父母帶著(zhù)到某三甲醫院門(mén)診就診，后因病情加重入院。2013年1月11日，小偉在該院去世。小偉父母為證明該醫院存在診療過(guò)錯，提交了小偉的病歷手冊，并索賠醫療費、死亡賠償金81萬(wàn)余元。

    應該病歷字跡潦草，盡管司法鑒定及審判人員花費了大量時(shí)間和精力核對病歷，但仍有部分內容難以辨認識別。最終，在缺失病歷是否對患兒死亡產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響無(wú)法確定的前提下，鑒定結論為醫院存在過(guò)錯，該醫療過(guò)錯與小偉的死亡存在一定因果關(guān)系，參與度為10%——80%.

    最終，北京市朝陽(yáng)**判令該醫院承擔45%的賠償責任，賠償原告40余萬(wàn)元。

    案例2:醫方篡改病歷 醫院判賠10萬(wàn)

    2008年1月2日至29日，73歲的劉老太因慢性阻塞性肺病入住某部委醫院呼吸科，2月6日至3月25日在該院ICU病房治療。2010年1月15日，劉老太在另一家醫院因搶救無(wú)效死亡。因認為該部委醫院診療過(guò)錯，導致劉老太病情加重以致死亡，家屬訴至**索賠81萬(wàn)余元。

    該案審理中，劉老太家屬和醫院分別向法庭提交了病歷復印件及原件。而原件因系熱敏紙打印，字跡消退。患者家屬指出病歷復印件與原件不一致，部分病歷在患方復印后，醫師簽名由原來(lái)的一人增至兩人，醫方擅自修改病歷。

    朝陽(yáng)**審理后認為，病歷原件因紙張導致內容模糊不清，醫生在為患者家屬復印病歷后又擅自改動(dòng)病歷，導致醫療鑒定難以進(jìn)行，醫院應對此承擔責任。最終酌定醫院賠償原告10萬(wàn)元。

    “天書(shū)病歷”也是種病

    網(wǎng)上曾熱傳一份“天書(shū)病歷”,全文看上去就是許多“豎條”組成，經(jīng)多名醫生、藥師辨認，均無(wú)法得知正確內容。網(wǎng)友們更是猜測紛紛，有人笑說(shuō)，這不是摩斯密碼么？

    不知聽(tīng)此戲謔，摩斯密碼的發(fā)明者會(huì )不會(huì )暴汗如雨——在和平年代，摩斯密碼的精神居然還能被運用于醫學(xué)界，醫生就像搞地下情報工作似的，將病歷寫(xiě)成一份“密件”,無(wú)論學(xué)識多淵博的患者，在病歷面前也得成睜眼瞎，現在甚至到了連同行都無(wú)法破譯的程度，摩斯密碼的精髓可謂是在醫學(xué)領(lǐng)域發(fā)揚光大。

    由原衛計委修訂的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》自2010年3月1日起實(shí)施，為何今日“天書(shū)病歷”還是不能絕跡？有護士透露，以前的醫生都寫(xiě)的是拉丁文，現在普遍寫(xiě)漢字，還是好認些。盡管此話(huà)說(shuō)出了規范實(shí)施的一些微效果，但也透露了一個(gè)信息，為了做好“地下情報工作”,醫生還真舍得花本，連拉丁文都學(xué)上了，如此處心積慮，究竟為了什么？

    讓人難以辨認，無(wú)非是想掩蓋內容：處方上的藥品和病人的病情。

    “天書(shū)病歷”反應的也是醫院的一種病癥——被利益蒙蔽雙眼，忽略醫療本質(zhì)。一堆“帶病”的病歷，最終也會(huì )讓醫患關(guān)系走向病態(tài)。