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    早在上世紀60年代，腎上腺素就已經(jīng)成為高級復蘇方案的重要組成部分之一。有關(guān)心臟驟停治療的基本指南推薦的腎上腺素使用方式為心臟內劑量0.5mg或靜脈內高劑量10mg,如果病情需要可以繼續增大劑量。

    腎上腺素治療心臟驟停的原理是通過(guò)激活血管平滑肌的α2受體達到促血管收縮的作用。這種作用可以提高血管舒張壓力，從而進(jìn)一步的提高心臟冠脈灌注壓水平。通過(guò)這一系列作用，腎上腺素可以提高心臟驟停患者的短期存活率。

    但是有研究指出腎上腺素惡化了腦部大血管及微血管的血流情況，提高了室性心律失常的風(fēng)險率，而且在自主循環(huán)出現后造成患者心臟技能受損。這就給臨床治療提出了一個(gè)難題：我們究竟如何權衡短期的治療效果與長(cháng)期的不良預后之間的關(guān)系？

    不確定引起的不安

    針對這個(gè)問(wèn)題，我們查閱了有關(guān)心臟驟停腎上腺素治療的研究及試驗。涉及到的文獻來(lái)源包括Medline,Embase,Cochrane實(shí)證醫學(xué)資料庫以及涵蓋了系統綜述、隨機對照試驗或觀(guān)察性研究的試驗注冊中心。

    國際復蘇聯(lián)合會(huì )在2010年對各類(lèi)血管活性藥物治療心臟驟停的效果進(jìn)行了取證評價(jià)，有關(guān)此次研究的系統綜述分析了53個(gè)相關(guān)試驗所得的數據，這其中有5個(gè)試驗比較了腎上腺素與安慰劑在治療方面的差異。綜述所得結論為，腎上腺素在短期內可題高生存率，但是并未表現出長(cháng)期預后方面的療效。

    一篇近期發(fā)布的系統綜述直接著(zhù)眼于腎上腺素在治療心臟驟停方面的作用。綜述統計了2個(gè)隨機試驗及8個(gè)觀(guān)察性研究的數據。meta分析結果顯示，在數據未經(jīng)修正的情況下，無(wú)論觀(guān)察性研究還是隨機對照試驗都指出腎上腺素在長(cháng)期生存率方面無(wú)顯著(zhù)作用。

    而且上述觀(guān)察性研究的數據在消除潛在混雜因素后顯示，使用腎上腺素與長(cháng)期生存率降低相關(guān)。

    上述綜述選取的第一個(gè)隨機對照試驗比較了院內及院外高劑量腎上腺素與安慰劑在治療心臟驟停方面的差異。盡管由于違反協(xié)議行為過(guò)多、適用癥之外使用1mg腎上腺素、實(shí)施偏倚及選擇偏倚造成的數據偏差等問(wèn)題，研究者無(wú)法完整的解讀數據，但還是能看出兩組間無(wú)論短期還是長(cháng)期都無(wú)差異。

    另一個(gè)研究1mg腎上腺素入院前使用效果的隨機對照試驗結果顯示，腎上腺素組短期生存率確實(shí)要高一些，但是兩組的長(cháng)期生存率并無(wú)差異，而且尚不排除腎上腺素劣于安慰劑的可能性。但是該研究存在一些缺陷，如僅收集到12%的入組患者數據，11%的患者隨訪(fǎng)沒(méi)有完成。

    進(jìn)一步的隨機對照試驗選取了851例院外心臟驟停患者，比較了靜脈注射藥物與無(wú)靜脈注射藥物效果的差異。該研究得到了與上述類(lèi)似的結果。根據患者是否使用了腎上腺素，研究者進(jìn)行了再次分析，統計結果顯示使用該藥有更高的入院率、更差的出院后生存率及神經(jīng)系統完整性生存率。

    在腎上腺素長(cháng)期療效及安全性方面，迄今為止所發(fā)表的隨機試驗無(wú)論單獨還是整體分析都無(wú)法給出有力的統計學(xué)證據。這些試驗的首要觀(guān)測指標是藥物療效。暫無(wú)試驗提供不良事件發(fā)生率、患者生活質(zhì)量、藥物成本效益及長(cháng)期安全性方面的數據。

    這些研究時(shí)間跨度長(cháng)達30年，在這期間復蘇治療方案在不斷的進(jìn)步，同時(shí)患者群體的特點(diǎn)也各不相同。上述因素限制了我們以當今醫療環(huán)境為背景來(lái)解讀研究數據。

    觀(guān)察性研究雖然樣本量充足，但是其混雜因素及偏倚等問(wèn)題影響了數據的可信性。因此我們常通過(guò)數據校正來(lái)減小混雜因素的影響，而一些不可預測的混雜因素仍然可導致試驗結果出現偏倚。

    在此我們列舉日本院外心臟驟停注冊中心的兩個(gè)研究結果來(lái)證明上述問(wèn)題。兩個(gè)研究都采用了傾向匹配分析法，該法可有效的避免混雜因素的影響。但是同一統計方法數據校正方面的微小差別卻導致結果大相徑庭。一個(gè)研究結果為神經(jīng)系統完整性長(cháng)期生存率顯著(zhù)降低，另一個(gè)卻顯示邊界效應。

    國際復蘇聯(lián)合會(huì )2010年科學(xué)共識和治療指南綜合了這些研究信息，得到了相似的結論，即血管加壓類(lèi)藥物有助于自主循環(huán)恢復及提高短期生存率。另一方面，院外生存率及神經(jīng)系統預后方面的證據不足，甚至有部分證據顯示該類(lèi)藥物可能有負性作用。

    國際復蘇聯(lián)合會(huì )認為在評估成人或兒童心臟驟停血管加壓類(lèi)藥物作用方面，應開(kāi)展有安慰劑對照的臨床試驗。但是腎上腺素依然為美國及歐洲指南推薦內容。

    未來(lái)研究任重道遠

    我們搜索了clinicaltrials.gov網(wǎng)站同時(shí)查找了該領(lǐng)域進(jìn)行中的研究，但一無(wú)所獲。分析與全球該領(lǐng)域的研究團隊交流所得到的信息，我們了解到一些設置對照組、控制時(shí)間或劑量變量、加入諸如β受體阻滯劑等輔助藥物的研究尚處于計劃階段。下面的表格列出了一些研究中應考慮到的因素。

    對未來(lái)將要開(kāi)展的研究的一些建議

    1.試驗人群

    成人、孩子、院內心臟驟停患者、院外心臟驟停患者、可電擊復律心律患者、不可電擊復律患者

    2.干預方式

    每3至5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg

    3.對比因素

    安慰劑、腎上腺素溶入某藥注射、其他血管活性藥物

    4.預后指標

    生存事件，如恢復自主循環(huán)；

    長(cháng)期生存率，如出院后，30天，12個(gè)月；

    長(cháng)期神經(jīng)系統預后，如出院后，30天，12個(gè)月；

    患者自我預后評估；

    生活質(zhì)量相關(guān)的健康狀況；

    成本效益；

    不良事件或安全性。

    現在應采取的措施

    國際復蘇聯(lián)合會(huì )科學(xué)共識和治療指南總結了心臟驟停干預措施所得一些臨床證據。有系統綜述分析了一些觀(guān)察性研究的數據指出旁觀(guān)者心肺復蘇術(shù)可提高患者生存率，而且經(jīng)訓練人員實(shí)施的復蘇術(shù)質(zhì)量更高。

    如果我們確實(shí)將腎上腺素視為治療方案的一部分，我們應注意在血管通路情況良好的情況下給藥，同時(shí)盡可能小的中斷心肺復蘇術(shù)的實(shí)施。包括溫度監測、早期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)及全面神經(jīng)診療在內的復蘇后治療也是方案重點(diǎn)，這些在腎上腺素使用后更需要得到足夠的重視。