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　　經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)已經(jīng)成為肝硬化門(mén)靜脈高壓的重要治療方法，但TIPS術(shù)后支架再狹窄一直是制約TIPS中遠期療效的重要因素。

　　據文獻報道，TIPS術(shù)后支架再狹窄I年內發(fā)生率高達40%-60%，近年應用聚四氟乙烯覆膜支架后顯著(zhù)提高了TIPS術(shù)后通暢率，但仍有8%-20%的患者TIPS術(shù)后I年發(fā)生狹窄或閉塞。

　　TIPS支架狹窄或閉塞后會(huì )導致門(mén)靜脈高壓、腹水再發(fā)和靜脈曲張復發(fā)再出血。TIPS術(shù)后支架再狹窄的及時(shí)發(fā)現和及時(shí)處理對維持分流道持續通暢、預防門(mén)靜脈高壓復發(fā)具有重要意義。

　　一、TIPS術(shù)后再狹窄的分類(lèi)

　　根據發(fā)生時(shí)間，TIPS分流道再狹窄可分為兩類(lèi)。

　　①早期支架內狹窄閉塞，主要是血栓性狹窄，為T(mén)IPS術(shù)后2周內的主要表現，臨床上主要與內支架位置不當及術(shù)后抗凝不夠有關(guān)。支架置放辦定位不準確，術(shù)后移位，支架長(cháng)度不夠而未能深入門(mén)靜脈及肝靜脈以覆蓋全部分流道，以上是造成早期狹窄閉塞的主要原因。

　　②中遠期再狹窄是TIPS分流失效的主要因素，TIPS術(shù)后多種因素**使假性?xún)饶そM織過(guò)度增生，均會(huì )導致分流道的狹窄及閉塞。中遠期狹窄主要因膽管損傷并膽汁漏出、人工血流通道建立中組織因子的暴露等綜合因素激發(fā)假性?xún)饶ぴ錾隆?/p>

　　二、TIPS術(shù)后再狹窄的評估

　　由于超聲檢查無(wú)創(chuàng )、簡(jiǎn)便易行、重復性好，是TIPS術(shù)后評估支架通暢度的首選方法，用于確定TIPS異常的主要超聲標準是血流速度減少>50%。

　　具體評估的時(shí)間間隔尚無(wú)統一標準，有建議在TIPS治療后1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行多普勒超聲檢查，此后每6-12個(gè)月復查I次，以便及時(shí)發(fā)現分流道是否狹窄。

　　近年一些研究者報道應用CT血管成像評估TIPS通暢情況。Chopra等發(fā)現應用螺旋CT檢測血流動(dòng)力學(xué)明顯的狹窄敏感度和特異度分別為92%和77%。

　　另一項CT和多普勒超聲對比的研究表明CT在發(fā)現TIPS狹窄方面敏感度和特異度更高。當超聲或CT血管成像提示支架可能存在再狹窄時(shí)，應進(jìn)一步行門(mén)靜脈插管造影。門(mén)靜脈插管造影是判斷支架是否狹窄的金標準。

　　三、TIPS術(shù)后再狹窄的處理

　　臨床和影像學(xué)證實(shí)分流道再狹窄或閉塞的患者，應及時(shí)行分流道介入性再通術(shù)，以預防門(mén)靜脈高壓復發(fā)。不同的阻塞類(lèi)型，其處理方法不盡相同。

　　TIPS術(shù)后早期支架狹窄或閉塞多與支架位置不當及術(shù)后抗凝不夠所致急性血栓形成有關(guān)，因此該類(lèi)患者的處理應采用經(jīng)頸靜脈門(mén)靜脈插管溶栓治療。對于假性?xún)饶み^(guò)度增生導致的中遠期支架狹窄或閉塞則需進(jìn)行經(jīng)頸靜脈分流道再通術(shù)，具體措施包括：

　　①球囊導管擴張術(shù)，即經(jīng)頸靜脈途徑將球囊導管引入狹窄分流道進(jìn)行擴張治療，大多可獲得再通；

　　②對單純球囊導管擴張療效不佳者，應考慮再放置支架(reliningstent)，從而獲得更好的遠期通暢；

　　③分流道無(wú)法再開(kāi)通時(shí)，可重新穿刺、建立并行分流通道。

　　導絲越過(guò)狹窄或閉塞的TIPS支架是分流道開(kāi)通的關(guān)鍵環(huán)節。經(jīng)頸靜脈穿刺、將導絲導管經(jīng)過(guò)狹窄的分流道送入門(mén)靜脈是處理支架再狹窄的第一步。為了能準確進(jìn)入分流道，通常選用頭端小弧度的肺動(dòng)脈導管選插狹窄的TIPS支架；但對于肝靜脈與下腔靜脈成銳角走形的患者，常需選用Cobra或Lev等頭端弧度較大導管方可插入分流道；

　　如果TIPS支架頭端與肝靜脈近心端嚴重成角，經(jīng)頸靜脈超選分流道非常困難，可已經(jīng)股靜脈穿刺使用內側弧度的Simmons導管選插支架管腔。當通過(guò)上述方式導絲穿過(guò)TIPS支架進(jìn)入門(mén)靜脈時(shí)，導絲很有可能會(huì )經(jīng)支架裂隙（即使覆膜Viatorr支架其遠側段亦有2cm的裸區）進(jìn)入門(mén)靜脈，若導絲是穿越支架網(wǎng)眼進(jìn)入分流道，將會(huì )使后續支架釋放困難。

　　因此，分流道再通時(shí)應盡量避免導絲誤入支架網(wǎng)眼后進(jìn)入門(mén)靜脈。

　　分流道插管成功后，即可行門(mén)靜脈造影以證實(shí)分流道有無(wú)狹窄及其狹窄程度，門(mén)靜脈造影是判斷TIPS分流道術(shù)后再狹窄的金標準，并可同時(shí)觀(guān)察門(mén)靜脈血流走向、側支循環(huán)和食管胃靜脈曲張程度等門(mén)靜脈高壓基本情況。

　　術(shù)中亦可同時(shí)行門(mén)腔壓力梯度(portosystemicgradient)測定，門(mén)腔壓力梯度也是評估支架再狹窄的重要依據，分流道狹窄患者門(mén)腔壓力梯度常>12mmHg(1mmHg=O.133kPa)。

　　造影顯示分流道狹窄或閉塞后，應即行分流道再通處理。球囊擴張成形術(shù)（balloonangioplasty)是早期用于TIPS術(shù)后再狹窄的重要治療措施，但單純球囊擴張其遠期通暢率較低，難以實(shí)現分流道的長(cháng)期通暢。聯(lián)合支架置入是目前處理TIPS分流道狹窄的主要方法，已被廣泛應用于臨床。

　　Saxon等報道了支架植入糾正分流道狹窄可達到持久效果，而所有單獨球囊擴張成形患者術(shù)后均復發(fā)狹窄。Jirkovsky等報道的121例TIPS術(shù)后再狹窄患者，單純球囊擴張成形患者1、2年術(shù)后再通‘率分別為49.7%和25.3%，而聯(lián)合支架置入患者術(shù)后1、2年術(shù)后再通率可分別達88.1%和80.8%，證實(shí)支架植入較單獨球囊擴張能更好地維持遠期通暢。

　　如果先前閉塞的TIPS支架無(wú)法開(kāi)通，可以考慮重新進(jìn)行肝靜脈和門(mén)靜脈穿刺及支架植入，建立并行支架分流。

　　至于選擇何種支架用于治療TIPS術(shù)后再狹窄目前仍存爭議，特別是對TIPS后合并的肝靜脈入口部狹窄，一些學(xué)者建議使用裸支架，因為裸支架價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便且對肝靜脈回流影響較小。

　　然而，裸支架術(shù)后再狹窄率高，近期關(guān)于裸支架與覆膜支架用于TIPS術(shù)后再狹窄的對照研究表明：覆膜支架用于TIPS術(shù)后再狹窄I年和2年通暢率分別為100%和80%，明顯高于裸支架通暢率。

　　尤其是當狹窄部位出現在支架的肝實(shí)質(zhì)部分者，應用覆膜支架更能阻滯膽汁所致內皮過(guò)度增生，預防分流道再狹窄。當第2個(gè)支架置放時(shí)，以支架近心端稍稍伸入下腔靜脈為宜，如腔靜脈內留置過(guò)長(cháng)支架頭端伸入右心房，會(huì )導致心律失常甚至心房穿孔。

　　總之，支架狹窄或閉塞是TIPS術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，需要及時(shí)診斷和及時(shí)處理，以確保分流道通暢，降低門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥。