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　　12月2日在線(xiàn)發(fā)表于《美國醫學(xué)會(huì )雜志·內科學(xué)》（JAMA Intern Med）的一項薈萃分析表明，在伴有客觀(guān)心肌缺血的穩定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）聯(lián)合藥物治療并不能減少死亡、非致命性心梗、計劃外血運重建和心絞痛的發(fā)生。該研究表明，對于應激試驗或冠脈血流儲備分數檢查證實(shí)缺血的患者，PCI并不比藥物治療更有效。

　　研究簡(jiǎn)介

　　當前有許多患者接受冠脈血運重建手術(shù)，但至少在穩定性冠心病患者中手術(shù)依據受到部分學(xué)者質(zhì)疑。為此美國石溪醫學(xué)院Kathleen Stergiopoulus博士進(jìn)行了一項薈萃分析。研究者檢索了Medline、Cochrane和PubMed數據庫和相關(guān)未發(fā)表資料，回顧了近40年關(guān)于穩定型冠心病患者接受PCI或者藥物治療的隨機試驗，應用支架和他汀類(lèi)藥物治療的患者需超過(guò)50%，共納入5項試驗（n=5286），包括2004年德國一項小型研究、MASSII、COURGAGE、BARI2D和FAME2研究。

　　經(jīng)運動(dòng)試驗、核素或超聲應激影像或FFR檢查發(fā)現共4064例患者存在缺血。隨訪(fǎng)時(shí)間為231天至5年之間，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5年。

　　結果顯示，藥物治療與PCI治療患者的死亡率、非致命性心梗、計劃外血運重建和心絞痛沒(méi)有差異。

表  研究結果：PCI聯(lián)合藥物治療組/單純藥物治療組預后比較

　　研究者在論文中寫(xiě)道，“這項薈萃分析獨一無(wú)二，是第一項對心肌缺血患者接受PCI、二級預防止療的薈萃分析。研究結果有力地表明，經(jīng)導管血運重建治療阻塞性、血流降低的冠脈狹窄，其缺血和死亡率并未改善或減輕。”

　　研究評論

　　蓋辛格健康系統Peter Berger教授：

　　毫無(wú)疑問(wèn)，PCI對于緩解癥狀比藥物治療更有效：心絞痛癥狀越嚴重，PCI的優(yōu)勢越明顯。該薈萃分析納入的大多數研究記錄了缺血數據，但是沒(méi)有報告心絞痛發(fā)作頻率或者嚴重程度的基線(xiàn)數據。對于心絞痛程度低及無(wú)癥狀性心肌缺血的患者，PCI不會(huì )顯著(zhù)改善病情，因此不能更好地顯示出獲益，已明確PCI并不減少這類(lèi)患者死亡或心肌梗死的風(fēng)險。

　　我非常贊同作者的觀(guān)點(diǎn)，因為嚴重缺血已被證明與較差的長(cháng)期預后有關(guān)，減少缺血負擔與死亡或心梗風(fēng)險降低沒(méi)有必然聯(lián)系。在大多數穩定型冠心病患者，確實(shí)沒(méi)有減少風(fēng)險。

　　美國紐約州立大學(xué)石溪醫學(xué)院David Brown博士：

　　長(cháng)久以來(lái)，心臟病學(xué)界在尋找不良預后的標志物，然后處理這個(gè)標志物，仿佛它就是不良預后的原因。缺血患者的預后比非缺血患者差，因此對缺血患者進(jìn)行PCI治療。根據應激試驗陽(yáng)性結果而進(jìn)行PCI，其處理的并不一定是真正的缺血區域。現在醫學(xué)界注重尋找和治療缺血部位，我認為這種做法欠妥，這項薈萃分析數據也證實(shí)了我的判斷。

　　該薈萃分析沒(méi)有區分患者缺血的范圍和大小，也許這將是差異所在。目前正在進(jìn)行中的ISCHEMIA試驗（約8000例患者）或許能給人更多信息。應激試驗和FFR檢查發(fā)現缺血就進(jìn)行導管術(shù)血運重建，如果不能改善預后，我們?yōu)槭裁茨菢幼瞿兀课艺J為這需要重新慎重考慮。