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　　作者：復旦大學(xué)附屬中山醫院內鏡中心 陳巍峰 周平紅 。過(guò)去，外科手術(shù)曾被認為是治療早期胃癌的標準方法。手術(shù)治療盡管具有療效確切、復發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但由于創(chuàng )傷大、并發(fā)癥多、患者恢復慢，同時(shí)手術(shù)須改變消化道解剖結構，故患者術(shù)后生活質(zhì)量差，且醫療費用較高。

　　近年，流行病學(xué)調查發(fā)現，局限于黏膜層的早期胃癌淋巴轉移概率較低，從而使內鏡下微創(chuàng )切除治療成為可能。隨著(zhù)內鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的早期胃癌被發(fā)現，通過(guò)內鏡技術(shù)切除早期胃癌已成為可能，同時(shí)這也是所有內鏡醫師的理想目標。

　　內鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是由日本學(xué)者開(kāi)發(fā)出來(lái)的一種內鏡微創(chuàng )切除技術(shù)，可一次性完整切除直徑>2 cm的黏膜病變，對手術(shù)標本可進(jìn)行準確的病理診斷，術(shù)后復發(fā)率也較低。可以說(shuō)，ESD內鏡切除技術(shù)開(kāi)辟了一條新途徑，擴大了內鏡治療適應癥，充分體現了微創(chuàng )治療的優(yōu)越性，也符合外科微創(chuàng )的發(fā)展方向。

　　復旦大學(xué)附屬中山醫院內鏡中心自2006年6月率先在國內開(kāi)展ESD技術(shù)以來(lái)，至今已完成早期胃癌及癌前病變的ESD手術(shù)1000余例，在早期胃癌的診斷、ESD適應癥的選擇、不同部位的操作技巧、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的防止、圍手術(shù)期管理等方面積累了一定的經(jīng)驗，并多次舉辦中日ESD論壇、培訓班。

　　早期胃癌和癌前病變的ESD術(shù)在國內開(kāi)展已有7年，能夠開(kāi)展這項技術(shù)的單位已逾200家，手術(shù)技術(shù)也日臻成熟，但在治療方面還存在著(zhù)諸多的難點(diǎn)和爭議，比如早期胃癌的適應癥選擇、ESD術(shù)前超聲內鏡檢查、未分化型的早期胃癌和切緣陽(yáng)性等問(wèn)題。現將我們中心的經(jīng)驗與大家分享。

　　難點(diǎn)1：ESD的適應癥選擇

　　ESD的適應癥選擇極為重要，因為ESD手術(shù)僅局部切除早癌病灶，無(wú)法進(jìn)行胃周淋巴結清掃。因此，從理論上講ESD的適應癥是無(wú)淋巴結轉移的早期胃癌，但如何鑒別早期胃癌有無(wú)淋巴結轉移，并不十分容易。

　　日本開(kāi)展針對早期胃癌的ESD手術(shù)至今已十年有余，適應癥也幾經(jīng)變化。近年，我院對根治性切除的早期胃癌手術(shù)標本的淋巴結轉移情況進(jìn)行了大樣本的統計學(xué)分析，發(fā)現早期胃癌的淋巴結轉移與癌的分化情況、浸潤深度，是否有浸潤脈管、潰瘍以及病灶大小等因素有關(guān)，研究結果與日本學(xué)者的結論類(lèi)似。

　　2012年8月18日在廈門(mén)，由我院內鏡中心牽頭，國內從事ESD治療一線(xiàn)的30余位專(zhuān)家，按照循證醫學(xué)的原則，參考了大量國內外文獻，并結合國內的實(shí)際情況，起草了《消化道黏膜病變ESD治療專(zhuān)家共識》，并發(fā)表在2012年10月期的《中華胃腸外科雜志》，在這個(gè)專(zhuān)家共識中，我們初步制定了早期胃癌的適應癥，具體如下。

　　1. 無(wú)論局部病灶大小，無(wú)潰瘍存在的分化型黏膜內癌。

　　2. 腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌。

　　3. 腫瘤直徑≤30 mm，無(wú)合并潰瘍存在的分化型SM1黏膜下癌。

　　4. 腫瘤直徑≤20 mm，未合并潰瘍的未分化型黏膜內癌。

　　5. 病變范圍＞20 mm的胃黏膜上皮內高級別的瘤變。

　　6. 內鏡下黏膜切除（EMR）術(shù)后復發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變。

　　7. 高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者，可視為手術(shù)相對適應癥。

　　難點(diǎn)2：術(shù)前超聲內鏡檢查

　　超聲內鏡（EUS）可清楚顯示消化道管壁各層次結構及周?chē)徑K器的超聲圖像，有助于判斷消化道惡性腫瘤的侵襲深度和周?chē)馨徒Y轉移情況。

　　很多ESD治療專(zhuān)家主張，早期胃癌患者在ESD術(shù)前，應常規接受超聲內鏡檢查，以判斷病變浸潤深度和淋巴結轉移情況，從而決定是否進(jìn)行ESD術(shù)。

　　我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現，EUS對早癌黏膜下浸潤的診斷準確率約為80%，受潰瘍炎性浸潤、黏膜下層纖維化等因素影響較大，而且EUS對胃周腫大融合的淋巴結診斷率較高，對直徑<1 cm的淋巴結的定性診斷較困難。而早期胃癌患者即使發(fā)生胃周淋巴結轉移，其直徑也往往小于1 cm，較難通過(guò)超聲內鏡發(fā)現，即使發(fā)現也很難確診為陽(yáng)性轉移。

　　我院在早期胃癌的ESD術(shù)前，并不常規進(jìn)行EUS檢查，我們認為在胃鏡檢查過(guò)程中進(jìn)行“黏膜抬舉征”（lifting sign）更為簡(jiǎn)便和有效，因為如果早癌侵犯黏膜下層，在進(jìn)行黏膜下注射時(shí)，因黏膜下層疏松組織受累，黏膜抬舉會(huì )變差，此即為“黏膜抬舉征”陰性。通過(guò)這種簡(jiǎn)單的方式有助于判斷早癌的侵犯深度。當然，這是種經(jīng)驗性的判斷，目前并沒(méi)有這方面的臨床研究。

　　在今年4月舉辦的第六屆中日ESD高峰論壇上，日本專(zhuān)家小野裕之教授（日本靜岡癌癥中心）和后藤田卓志教授（日本東京醫科大學(xué)）一致認為，有經(jīng)驗的內鏡醫師應用普通內鏡結合窄帶內鏡（NBI）、染色放大內鏡基本可以判斷早癌的浸潤深度，準確率不低于EUS。對于可疑的病例，可先進(jìn)行ESD，再根據病灶完全切除后的病理報告，確定病變性質(zhì)和浸潤深度，進(jìn)而決定是否進(jìn)一步追加外科手術(shù)治療，這也可以稱(chēng)為“診斷性ESD”。

　　目前，這一主張在國內并未得到廣泛的贊同。多數內鏡醫師認為，應在活檢明確病變?yōu)樵绨┖蠓娇蛇M(jìn)行ESD，但我們在實(shí)踐中發(fā)現，許多病灶的癌變范圍比較小，反復的活檢并不能取到癌變組織，這樣會(huì )延誤患者的治療。我們對比了多個(gè)ESD標本與術(shù)前胃鏡活檢組織的病理，發(fā)現許多早癌病例ESD術(shù)前胃鏡活檢均未提示癌變，而在完整切除的標本中發(fā)現了小灶癌變的區域。

　　現在的高分辨率內鏡診斷早癌的準確率較高，因此我們主張，對內鏡高度懷疑早癌而活檢病理不支持的患者，也可進(jìn)行ESD大塊切除，并對完整標本進(jìn)行詳細的病理檢查，這將有助于提高早癌的檢出率。

　　難點(diǎn)3：關(guān)于未分化癌的問(wèn)題

　　未分化癌組織成熟度差、惡性度高、進(jìn)展快且預后差，2~3年前仍是ESD治療的禁忌證。近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可納入內鏡治療范疇。

　　日本最新ESD指南將直徑≤20 mm，未合并潰瘍的未分化型黏膜內癌納入了ESD適應癥。而國內未分化癌的ESD病例數較少，對ESD術(shù)后療效的研究也較少，故我們在制定ESD適應癥時(shí)參考了日本指南。

　　我們內鏡中心關(guān)于早期胃癌淋巴結轉移規律的研究發(fā)現，在黏膜內癌患者中，浸潤黏膜肌層早癌的淋巴結轉移率高于局限于黏膜固有層早癌。

　　因此我們認為，在對未分化型早癌患者進(jìn)行ESD時(shí)，必須慎重。對于癌灶浸潤達到或超過(guò)黏膜肌層、年輕患者、身體狀況良好可耐受手術(shù)者，應盡量首選手術(shù)治療。

　　對于局限于黏膜固有膜層內、年老體弱無(wú)法耐受手術(shù)或是堅決不愿接受外科手術(shù)的患者，可選擇內鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療，術(shù)后對標本進(jìn)行詳細的病理學(xué)檢查，對癌灶＞2 cm或浸潤至黏膜下層的患者，均應該追加手術(shù)治療。

　　ESD術(shù)后，須進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，包括定期內鏡檢查和腹部影像學(xué)檢查，一旦有復發(fā)或轉移征象，應立即行外科手術(shù)治療。

　　對于ESD術(shù)前診斷不明確，而ESD術(shù)后病理提示為未分化癌的病例，臨床醫師須與病理醫師合作，對ESD標本的病理切片進(jìn)行仔細觀(guān)察，明確未分化癌成分的范圍和浸潤深度，如果病灶范圍>2 cm或浸潤至黏膜肌層，原則上均應追加手術(shù)，若患者年老體弱無(wú)法耐受手術(shù)或堅決拒絕手術(shù)的，可密切隨訪(fǎng)。

　　難點(diǎn)4：關(guān)于切緣陽(yáng)性的問(wèn)題

　　ESD切緣陽(yáng)性分為基底切緣陽(yáng)性和四周切緣陽(yáng)性?xún)煞N。基底切緣陽(yáng)性多見(jiàn)于癌灶浸潤深度已大于SM1，這種切緣陽(yáng)性須追加外科手術(shù)治療。對于符合ESD適應癥的患者，癌灶局限于SM1以?xún)鹊幕浊芯夑?yáng)性和周切緣陽(yáng)性，從本質(zhì)上講是手術(shù)失敗，未能完全切除病灶，主要原因是手術(shù)者未能準確地確定病變范圍或是手術(shù)深度不夠。對于這類(lèi)切緣陽(yáng)性的病例，均應進(jìn)行擴大切除。

　　需要注意的事，再次ESD的手術(shù)時(shí)間最好在上次手術(shù)后1~2個(gè)月，在兩次手術(shù)的間隔期，患者須接受正規的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療，這樣可有效促進(jìn)ESD創(chuàng )面愈合，控制黏膜下層炎癥反應，便于再次進(jìn)行ESD。在第2次ESD前，需要再次進(jìn)行胃鏡檢查，有條件的話(huà)可以結合NBI、染色放大內鏡，以確定病變范圍。再次ESD治療時(shí)，黏膜下層嚴重的纖維化和大量的瘢痕組織，使手術(shù)難度增加。病變部位抬舉不良，黏膜下層空間小，應用IT刀比較困難，頭端不絕緣的Hook刀剝離效率更高，剝離的深度為緊貼并暴露固有肌層，這樣可避免基底切緣的殘留。手術(shù)范圍應包括殘留的病灶及周?chē)?.0cm的正常黏膜。