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    近年來(lái)，高病毒**的乙肝準媽媽在妊娠期間服用抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定或替諾福韋）加強乙肝母嬰阻斷已經(jīng)得到了越來(lái)越多的安全性和有效性數據，獲得了國內外專(zhuān)家贊同。因此，乙肝媽媽在懷孕期間醫生經(jīng)常會(huì )監測母親的血清HBVDNA,醫生則會(huì )建議母親服用抗病毒藥物加強母嬰阻斷。許多網(wǎng)民來(lái)信問(wèn)我：懷孕期間服用這些抗病毒藥會(huì )不會(huì )影響寶寶？效果如何？

    乙肝病毒的母嬰傳播途徑

    乙肝的母嬰傳播有三條途徑：宮內感染，產(chǎn)時(shí)感染，產(chǎn)后感染。宮內感染是指胎兒在母親體內生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中受到母親體內乙肝病毒的感染；產(chǎn)時(shí)感染是指母親在分娩的時(shí)候，新生兒吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、**分泌物，或在分娩過(guò)程中因子宮收縮促使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染；產(chǎn)后感染實(shí)際上屬于乙肝病毒的“水平傳播”,主要是通過(guò)哺乳和生活中密切接觸傳播。國內外大量研究證明，在沒(méi)有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷的情況下，產(chǎn)時(shí)感染占絕大多數，約為80%——85%,產(chǎn)后感染約10%——15%,宮內感染約5%——10%.因此，產(chǎn)時(shí)感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。

    乙肝病毒的宮內感染

    新生兒出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，然后再在不同部位按照0-1-6月的方案接種乙肝疫苗，可以阻斷產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的乙肝病毒母嬰傳播，但是仍有5%左右的乙肝媽媽所生新生兒母嬰阻斷失敗。這些新生兒阻斷失敗的原因主要是宮內感染。

    胎兒在母親的子宮內，胎兒和子宮之間，有一個(gè)像傘一樣的胎盤(pán)。胎兒通過(guò)胎盤(pán)上的絨毛吸取母體的養分，并將代謝的廢物通過(guò)母體排出。同時(shí)，胎盤(pán)又是一個(gè)保護胎兒的隔膜或屏障，把母親的血液和胎兒的血液分開(kāi)，母血不能直接進(jìn)入胎兒體內，并保護胎兒免遭一些細菌、病毒的感染。因此，乙肝病毒一般不能輕易透過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。但是，在一定條件下（母親體內病毒**水平較高或者母親胎盤(pán)功能較差），乙肝病毒就有可能從胎盤(pán)靠近母親的一面（母側面）逐層慢慢移動(dòng)到胎兒的一面（胎側面），通過(guò)“細胞轉移”或“血液滲透”逐漸感染到子宮內胎兒。

    乙肝病毒宮內感染的發(fā)生時(shí)間

    醫生們發(fā)現，乙肝病毒并不是從懷孕一開(kāi)始就感染胎兒的。國外有醫生的研究顯示，懷孕中早期母親若感染急性乙型肝炎，她們的孩子只有10%被感染；而懷孕晚期感染急性乙型肝炎，她們的孩子100%被乙肝病毒感染。我國的研究也發(fā)現，80%以上的宮內感染發(fā)生在妊娠晚期。醫生們認為，在懷孕的中晚期，隨著(zhù)胎兒生長(cháng)，胎膜逐漸變薄，胎盤(pán)上絨毛的毛細血管膜通透性增高，這種變化有利于胎兒得到更多的營(yíng)養**，但同時(shí)也削弱了胎盤(pán)的屏障作用，使乙肝病毒容易突破胎盤(pán)屏障，感染胎兒。因此，越接近分娩的妊娠晚期宮內感染率越高。

    母親體內的乙肝病毒**對母嬰傳播的影響

    乙肝母嬰阻斷失敗還與母親體內的HBVDNA水平有關(guān)。醫生們發(fā)現，采用乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯(lián)合免疫后母嬰阻斷失敗的病例大多發(fā)生在母親血液中乙肝病毒DNA含量在≥106或≥107拷貝/毫升的乙肝媽媽身上，她們所生的寶寶母嬰阻斷失敗率常常可高達20%以上。因此，醫生們認為乙肝病毒宮內感染的危險因素主要是母親體內乙肝病毒**水平，想到了在妊娠第三期服用乙肝抗病毒藥物的方法進(jìn)一步減少乙肝病毒的母嬰傳播。

    抗病毒藥物加強乙肝母嬰阻斷的療效和安全性

    近年來(lái)，有關(guān)拉米夫定、替比夫定和替諾福韋在乙肝母嬰傳播中作用的研究越來(lái)越多。拉米夫定研究文獻的薈萃分析表明，高病毒**水平母親從28周開(kāi)始服用拉米夫定，其后代的母嬰阻斷失敗率為4%——7%,而對照組母親所生后代的母嬰阻斷失敗率高達19%——26%[2,3];只要母親體內的HBVDNA下降到105拷貝/毫升，母嬰阻斷成功率則明顯提高。而且，沒(méi)有發(fā)現藥物對胎兒的生長(cháng)發(fā)育產(chǎn)生明顯影響。替比夫定用于母嬰阻斷的文獻薈萃分析表明，用藥組母嬰阻斷失敗率僅為0.7%,也未觀(guān)察到明顯的不良反應和對胎兒的影響。最近，也有了替諾福韋用于乙肝母嬰阻斷的相關(guān)研究。這些研究均證明，這些藥物在妊娠第三期使用明顯降低了高病毒**水平母親所生嬰兒的母嬰阻斷失敗率，而且有較好的安全性。

    美國有兩項關(guān)于妊娠第三期使用拉米夫定母嬰阻斷的成本效益分析。研究顯示，假定高病毒載量的母親母嬰阻斷失敗率為15.7%,每100例使用拉米夫定阻斷的乙肝孕婦后代，將來(lái)會(huì )減少9.7例慢性HBV感染的病例發(fā)生，平均每例母親的后代節省了5184美元，平均每例母親的后代增加了1.2個(gè)質(zhì)量校正壽命年。假設拉米夫定減少了62%高病毒載量母親的HBV母嬰傳播，每1000例乙肝孕婦的后代，將來(lái)會(huì )減少了21例肝癌的發(fā)生，減少了5例肝移植手術(shù)，節省了33.7萬(wàn)美元治療肝癌或肝移植的費用，增加了314個(gè)質(zhì)量校正壽命年。

    就是因為有了這些研究，高病毒**的乙肝媽媽在孕期服用抗病毒藥物已經(jīng)被歐洲和亞太地區肝病協(xié)會(huì )分別寫(xiě)入各自的乙肝防止指南，成為乙肝母嬰阻斷的一項重要措施。

    作者  北京地壇醫院  蔡皓東教授