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甲狀腺疾病診治指南  內容預覽： 
    甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱(chēng)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱(chēng)為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進(jìn)。

    引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括： Graves病、多結節性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結節性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜**（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。

    臨床表現主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長(cháng)短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。可伴發(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見(jiàn)）和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮，后者稱(chēng)為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無(wú)力。少數老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱(chēng)之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。

    體征：Graves病大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數的病例甲狀腺不腫大；結節性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結節性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結節。心血管系統表現有心律增快、心臟擴大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)粘液性水腫。

    甲亢的眼部表現分為兩類(lèi)：一類(lèi)為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類(lèi)為浸潤性突眼，也稱(chēng)為Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應有關(guān)。單純性突眼包括下述表現：①輕度突眼：突眼度不超過(guò)18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。這些體征甲狀腺毒癥導致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤性突眼見(jiàn)后文專(zhuān)論。

    血清TSH測定技術(shù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)已經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國內普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA為代表，靈敏度達0.1~0.2 mIU/L）和第三代方法（以免疫化學(xué)發(fā)光法ICMA為代表，靈敏度為0.01~0.02 mIU/L）稱(chēng)為敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）。sTSH是國際上公認的診斷甲亢的首選指標，可作為單一指標進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH＜0.1 mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。

    血清游離T4 (FT4)和游離T3（ FT3）水平不受甲狀腺激素結合蛋白的影響，較總T4（TT4）、總T3(T T3) 測定能更準確地反應甲狀腺的功能狀態(tài)。但是在不存在甲狀腺結合蛋白影響因素情況下，仍然推薦測定 TT3、 TT4。因為T(mén)T3、 TT4指標穩定，可重復性好。目前測定FT3、 FT4的方法都不是直接測定游離激素的水平。臨床有影響甲狀腺激素結合蛋白的因素存在時(shí)應測定FT3、 FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等。

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