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分化型甲狀腺癌診治指南解讀 內容預覽： 

    2012年美國癌癥協(xié)會(huì )發(fā)布了2011年度美國癌癥發(fā)病率與死亡率調查報告，其中甲狀腺癌新發(fā)病例56 460例，死亡1780例。盡管美國甲狀腺學(xué)會(huì )（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲狀腺臨床實(shí)踐指南分別制定出相關(guān)診治規范，但是，由于分化型甲狀腺癌預后相對良好，目前尚缺少前瞻、隨機的臨床試驗結果支持，其治療方式選擇等臨床問(wèn)題仍然存在諸多爭議。

    2009年，ATA針對分化型甲狀腺癌診治作出內容更新，包括甲狀腺結節初診方法、細針穿刺活檢臨床及影像學(xué)適應癥標準、細胞病理檢查結果判讀和良性結節的處理。在此基礎上，2010年NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南專(zhuān)門(mén)就分化型甲狀腺癌的分期診斷、手術(shù)與輔助治療等問(wèn)題作出變更。2012年初又有細則更新（表1）。

    甲狀腺結節是最常見(jiàn)的體表腫物之一。發(fā)病率受檢查手段、被檢人群生理特點(diǎn)及環(huán)境因素影響。ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結節患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素（TSH）檢查及131I顯像是甲狀腺結節評估的綜合依據，細針穿刺細胞病理學(xué)檢查是確診的重要手段。現已明確，甲狀腺結節患者中，男性、年齡<15歲或>45歲、射線(xiàn)接觸史和一級親屬甲狀腺癌家族史是甲狀腺癌的危險因素。具備這些危險因素的患者應詳細檢查和定期隨訪(fǎng)。

    甲狀腺B超檢查需要明確結節是否與臨床發(fā)現的結節相吻合，結節大小、數量、位置、形態(tài)、活動(dòng)性以及頸部淋巴結大小、質(zhì)地、范圍和融合情況也應進(jìn)行描述。B超檢查的一些特點(diǎn)提示甲狀腺結節的惡性可能，如結節呈混合性回聲、結節內血流豐富、形狀不規則、邊界不清和細小鈣化影。

    對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結節或胸骨后甲狀腺結節，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學(xué)檢查。實(shí)驗室檢查及131I顯像是進(jìn)一步確定腫物功能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法。研究發(fā)現，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風(fēng)險也越高。若TSH低，應行131I顯像并重視其中的溫結節和冷結節。針對可疑惡性的甲狀腺結節，NCCN指南推薦術(shù)前行細針穿刺以明確結節性質(zhì)，并以B超檢查為基礎，提出穿刺適應癥。

    此適應癥外的甲狀腺結節應結合臨床靈活掌握，對于有切除活檢意愿的患者，尤其是存在高危因素及巨大結節（直徑>40 cm）的患者，可以考慮切除活檢。對于非適應癥結節及細針穿刺的良性結節，建議6～12個(gè)月后B超復查，若結節1～2年內穩定則可間隔3～5年復查。臨床常見(jiàn)甲狀腺多發(fā)結節，推薦選擇有高危表現的結節或選擇最大的結節穿刺，并采用B超隨訪(fǎng)其他結節。細針穿刺細胞學(xué)檢查是明確可疑結節性質(zhì)的最佳選擇。

    目前我國絕大多數甲狀腺疾病診治歸屬在綜合性醫院的綜合普通外科，很少有患者在手術(shù)前采用細針穿刺獲得確定的甲狀腺腫瘤病理狀態(tài)，更多地是在手術(shù)中通過(guò)冰凍病理檢查加以明確。手術(shù)方式也不統一，綜合性醫院的普通外科醫生常采用經(jīng)典教科書(shū)中的傳統術(shù)式，即單側甲狀腺癌采用患側腺葉切除術(shù)、峽部切除術(shù)、對側大部切除術(shù)；只在發(fā)現有臨床意義的腫大淋巴結時(shí)才進(jìn)行頸部淋巴結清掃，范圍大致涵蓋了不完整的Ⅲ區和Ⅳ區；并且不提倡主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)。與之相反，腫瘤專(zhuān)科醫院頭頸部腫瘤外科醫生則積極推薦擴大其手術(shù)范圍，包括預防性中央區淋巴結清掃和雙側甲狀腺全切除術(shù)。

    盡管存在爭議，NCCN和ATA指南對手術(shù)切除范圍的認識是一致的。甲狀腺腺葉切除術(shù)（一側腺葉和峽部）的適應癥包括：低危（低復發(fā)轉移風(fēng)險）、單個(gè)結節直徑<10 cm、結節局限于腺體內、無(wú)脈管侵犯、無(wú)頭頸部放射史、臨床及影像學(xué)檢查未見(jiàn)淋巴結侵犯。甲狀腺全切除術(shù)適應癥為術(shù)前及術(shù)中發(fā)現已下任何一條：

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