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　　美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）將人格障礙劃歸A、B、C3個(gè)類(lèi)群，A類(lèi)群人格障礙包括：分裂型（schizotypal）、分裂性（schizoid）和偏執型3個(gè)類(lèi)型，它們分別與精神分裂癥、偏執性精神障礙有密切聯(lián)系。在A(yíng)類(lèi)群人格障礙及相關(guān)問(wèn)題的認識上，國際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）、中國精神障礙分類(lèi)與診斷標準第3版（CCMD-3）與DSM-IV有一些分歧。本文試圖通過(guò)分析A類(lèi)群人格障礙與精神病的關(guān)系，說(shuō)明A類(lèi)群里的各個(gè)人格障礙。

　　1 schizotypal與精神分裂癥

　　關(guān)于schizotypal診斷，ICD-10、CCMD-3和DSM-IV存在巨大分歧。DSM-IV認為schizotypal與精神分裂癥有密切的生物學(xué)聯(lián)系，ICD-10認為schizotypal不應該屬于人格障礙，將這個(gè)診斷放在精神分裂癥章節里，緊接在精神分裂癥的后面。盡管分類(lèi)中的位置不一樣，但DSM-IV和ICD-10中schizotypal的診斷標準卻基本一致。在ICD-10中，schizotypal有8個(gè)其他診斷名稱(chēng)，例如：邊緣狀態(tài)精神分裂癥、精神病前精神分裂癥、潛隱型精神分裂癥、前驅型精神分裂癥、假性病態(tài)人格型精神分裂癥，從這些名稱(chēng)可以看出，schizotypal被認為是精神分裂癥的早期表現，如果患者的病情發(fā)展成精神分裂癥，schizotypal的診斷就不再存在，患者過(guò)去schizotypal的問(wèn)題，就成了精神分裂癥的一部分。可以這樣認為，schizotypal是癥狀嚴重程度沒(méi)有達到的精神分裂癥。

　　從這個(gè)意義上說(shuō)，相當一部分schizotypal是一個(gè)過(guò)渡診斷，他們是精神分裂癥早期表現，單純的schizotypal應該是持續不發(fā)展為精神分裂癥的患者。CCMD-3沒(méi)有schizotypal這個(gè)診斷名稱(chēng)，國內精神科醫生遇到這樣的患者可能會(huì )做精神分裂癥診斷，這顯然是不合適的。例如，許又新教授曾批評了一個(gè)病案，就是把schizotypal診斷為精神分裂癥。這種情況在我國相當常見(jiàn)，schizotypal是常見(jiàn)病，不值得討論，若討論常見(jiàn)病，說(shuō)明大家還不認識。對schizotypal的診斷原本不是一個(gè)疑難問(wèn)題，問(wèn)題出在我國的CCMD-3里沒(méi)有這個(gè)診斷。

　　2 schizoid與單純型精神分裂癥

　　DSM-IV、ICD-10和CCMD-3都有schizoid診斷名稱(chēng)，但存在如下區別：CCMD-3中schizoid的診斷條目與另外2個(gè)標準中schizotypal的診斷條目基本一致；schizoid與單純型精神分裂癥極其相似，DSM-IV沒(méi)有單純型精神分裂癥，ICD-10既有schizoid又有單純型精神分裂癥。為了說(shuō)明schizoid與單純型精神分裂癥的區別，我們不妨以ICD-10的診斷標準說(shuō)明二者的關(guān)系。

　　ICD-10對schizoid有如下診斷標準：“幾乎沒(méi)有可體驗到愉快的活動(dòng)；情緒冷淡，隔膜或平淡的情感；對他人表達溫情，體貼或憤怒情緒的能力有限；無(wú)論對批評或表?yè)P都無(wú)動(dòng)于衷；對與他人發(fā)生性接觸毫無(wú)興趣；幾乎總是偏愛(ài)單獨行動(dòng)；過(guò)分沉溺于幻想和內省；沒(méi)有親密朋友，與人不能建立相互信任的關(guān)系，也不想建立這種關(guān)系；明顯地無(wú)視公認的社會(huì )常規和習俗。”ICD-10認為單純型精神分裂癥很難確定診斷，做了如下描述：“這是一種不常見(jiàn)的精神障礙，它表現為潛隱起病但逐漸發(fā)展的古怪行為，不能滿(mǎn)足社會(huì )的要求以及總體表現變差。妄想和幻覺(jué)不明顯，與精神分裂癥青春型、偏執型和緊張型相比較，本型的精神病表現不明顯。在典型的殘留型精神分裂癥的‘陰性’（即情感遲鈍、意志喪失）癥狀出現之前，無(wú)任何顯著(zhù)的精神病性癥狀。隨著(zhù)社交活動(dòng)的日益貧乏，患者可表現流浪、自我專(zhuān)注、懶惰和毫無(wú)目的”。

　　單純型精神分裂癥屬于精神分裂癥，描述當然應該從精神分裂癥癥狀入手，這里描述的陰性癥狀存在2個(gè)問(wèn)題，首先，意志喪失怎么會(huì )出現流浪和自我專(zhuān)注？陰性癥狀是缺損性癥狀，而流浪和自我專(zhuān)注應該是發(fā)生性癥狀。其次，這里的陰性癥狀沒(méi)有提及思維貧乏。從描述中，我們可以確認單純型精神分裂癥肯定存在情感遲鈍，而情感遲鈍正是schizoid的基本特點(diǎn)。作為人格障礙，schizoid也“表現為潛隱起病但逐漸發(fā)展的古怪行為，不能滿(mǎn)足社會(huì )的要求以及總體表現變差”，也應該沒(méi)有妄想和幻覺(jué)，這就符合了單純型精神分裂癥的基本特征。很明顯，ICD-10對schizoid和單純型精神分裂癥的描述，可以理解為對同一病情的不同方位描述。在單純型精神分裂癥與schizoid鑒別的問(wèn)題上，筆者傾向DSM-IV的觀(guān)點(diǎn)，只認為存在一個(gè)診斷，并認為ICD-10沒(méi)有說(shuō)清楚鑒別診斷的問(wèn)題。

　　3 偏執型人格障礙與偏執性精神障礙

　　偏執型人格障礙與偏執性精神障礙都會(huì )敏感多疑，3個(gè)診斷分類(lèi)對偏執型人格障礙的認識十分接近。偏執型人格障礙與偏執性精神障礙在臨床表現中有相似的地方，也有完全不同的地方。偏執型人格障礙與偏執性精神障礙的區別有如下3方面：偏執型人格障礙的敏感多疑只是偏執觀(guān)念，偏執性精神障礙的敏感多疑是妄想；偏執型人格障礙的發(fā)病應該在青春期或成年早期，偏執性精神障礙“起病常在中年”；偏執型人格障礙的敏感多疑是多方位的，偏執性精神障礙是出現“一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想”。

　　除了這3方面的區別，偏執型人格障礙與偏執性精神障礙的就醫模式也不一樣，偏執型人格障礙基本不需要住院治療，偏執性精神障礙患者往往被家屬送來(lái)住院治療。ICD-10將偏執型人格障礙嚴格排除在偏執性精神障礙之外。識別偏執型人格障礙與偏執性精神障礙，對精神科醫生十分重要。筆者曾專(zhuān)門(mén)撰文說(shuō)：“對偏執型人格障礙者進(jìn)行強制性住院治療，是不容忽略的，因為這意味著(zhù)精神病醫院接受長(cháng)期法律訴訟的開(kāi)始。”2009年初，我們文章發(fā)表了，筆者與楊仕全醫生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流時(shí)還談到上述觀(guān)點(diǎn)。不幸的是，2個(gè)月以后，楊仕全醫生被殺身亡。這個(gè)悲劇的原因是：奧運會(huì )期間，北京安佳醫院被要求收留了一個(gè)人住院治療20余天，這個(gè)人對住院治療十分不滿(mǎn)，***殺死了病房主任楊仕全。楊仕全醫生給他的住院診斷就是偏執型人格障礙，楊仕全醫生當時(shí)沒(méi)有辦法拒絕他住院。寫(xiě)到這里，正直、善良楊仕全醫生的形象就浮現在筆者眼前。