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    根據《臨床腫瘤學(xué)雜志》7月8日在線(xiàn)發(fā)表的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（ASCO）最新臨床實(shí)踐指南，醫生應與年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險增高的女性討論使用他莫昔芬預防該病。此外，應與乳腺癌風(fēng)險增高的絕經(jīng)后女性討論使用選擇性雌激素受體調節劑——雷洛昔芬和依西美坦（J. Clin. Onco. 2009;27:3235-58）。

    此次更新的內容是由更新委員會(huì )聯(lián)合主席Kala Visvanathan博士及其他委員會(huì )成員通過(guò)系統評價(jià)2007年6月——2012年6月間發(fā)表的700多項潛在隨機對照試驗和meta分析編寫(xiě)。最終，共有19篇探討6種不同化學(xué)預防藥物的論文符合委員會(huì )的選擇標準。

    最新指南的建議僅限于藥物干預，提倡與患者討論以下藥物方案：

    ·對于年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險增高或患有小葉原位癌（LCIS）的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性，為了降低雌激素受體（ER）陽(yáng)性浸潤性乳腺癌的風(fēng)險，建議每日口服他莫昔芬20 mg治療5年。風(fēng)險增高定義為根據美國**癌癥研究所乳腺癌風(fēng)險評估工具或等效工具預測的5年絕對風(fēng)險≥1.66%.這一“強烈循證建議”基于多項隨機對照試驗的觀(guān)察結果，即口服他莫昔芬治療降低風(fēng)險的獲益在這些患者中可持續至少10年。

    ·對于年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險增高或患有LCIS的絕經(jīng)后女性，為了降低ER陽(yáng)性浸潤性乳腺癌的風(fēng)險，建議每日口服雷洛昔芬60 mg治療5年。這一“強烈循證建議”也基于多項隨機對照試驗的觀(guān)察結果。

    ·對于年齡≥35歲的乳腺癌風(fēng)險增高或患有LCIS的絕經(jīng)后女性，為了降低ER陽(yáng)性浸潤性乳腺癌的風(fēng)險，建議每日口服依西美坦25 mg（代替他莫昔芬或雷洛昔芬）治療5年。這一“中度循證建議”基于一項有關(guān)該芳香化酶抑制劑的隨機對照試驗的陽(yáng)性結果。目前該藥已被批準用于治療乳腺癌但尚未獲準用于預防乳腺癌。

    不建議有深靜脈血栓形成、肺栓塞、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的女性使用他莫昔芬和雷洛昔芬，另外也不建議在長(cháng)期制動(dòng)期間使用這兩種藥物。不建議妊娠或可能妊娠或正在哺乳的女性使用他莫昔芬，并且該藥不得與激素治療聯(lián)用。依西美坦不得用于絕經(jīng)前女性。

    委員會(huì )表示，與患者討論的內容應包括所考慮使用的各種藥物的風(fēng)險和獲益。

    除了上述有關(guān)討論使用他莫昔芬和雷洛昔芬方面的變更之外，最新指南還刪除了2009年版指南中“在開(kāi)始治療前進(jìn)行基線(xiàn)婦科檢查并且此后每年檢查1次”的建議；同時(shí)最新指南還刪除了有關(guān)芬維A胺治療的內容，因為委員會(huì )確定其“與乳腺癌化學(xué)預防不再具有相關(guān)性”.

    指南指出，一般而言，少數族裔患者往往在較晚期才被診斷出癌癥且結局不良。應認識到治療質(zhì)量和治療可及性方面存在的這些差異。醫生應努力為所有患者提供最高水平的癌癥治療。委員會(huì )表示，目前乳腺癌化學(xué)預防藥物在乳腺癌風(fēng)險增高女性中的應用率較低，未來(lái)需解決與此相關(guān)的諸多問(wèn)題。約有至少2百萬(wàn)女性可從乳腺癌化學(xué)預防中獲益，但本指南推薦的藥物仍然較少被用于降低乳腺癌風(fēng)險。需設計有效的工具和方法來(lái)教育醫生及識別風(fēng)險增高的女性，并且需開(kāi)發(fā)有效的干預及更深入地了解在應用化學(xué)預防策略方面存在的差異和障礙。

    Visvanathan博士表示，并非所有女性都應當使用這些預防藥物，但應改為乳腺癌風(fēng)險增高的女性提供藥物選擇，因為這些治療可使部分女性的乳腺癌風(fēng)險明顯降低，降幅可達50%.

    訪(fǎng)問(wèn)ASCO網(wǎng)站，可獲取補充性的相關(guān)圖表及臨床工具和資源，幫助臨床醫生實(shí)施本指南。

    Visvanathan博士聲明無(wú)經(jīng)濟利益沖突。其他委員會(huì )成員聲明與諾華等多家公司存在利益聯(lián)系。