所有醫護人員注意！DRG付費下的這9種違規類(lèi)型與案例，需要重點(diǎn)關(guān)注！
2024-01-10 08:06
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] DRG/DIP下的常見(jiàn)醫保違規行為，你犯過(guò)哪幾個(gè)？
DRG/DIP下的常見(jiàn)醫保違規行為，你犯過(guò)哪幾個(gè)？DRG付費與按項目付費盈利點(diǎn)的不同造就了醫療機構可能存在不同的違規類(lèi)型。按項目付費的盈利點(diǎn)來(lái)源于項目的累積和利潤率，違規以收費違規（重復收費、分解收費、超標準收費、串換收費、自立項目收費等）、支付違規（超范圍支付、超限定支付等）、分解住院（按病種付費、單病種付費等）、低指征住院（無(wú)指征住院、體檢入院、掛床住院等）等為主；DRG付費的盈利點(diǎn)來(lái)源于病例實(shí)際補償費用，違規以分解住院、醫療不足、選擇患者、低碼高編、高碼低編、轉嫁費用等為主。同時(shí)，按項目付費的違規收費及違規支付行為在DRG付費后依然存在，并且對DRG付費的結算產(chǎn)生實(shí)際影響。未達到出院標準的參保患者辦理出院，并在短時(shí)間內因同一疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次以上診療過(guò)程的行為。分解住院可以發(fā)生在同一醫療機構，也可以發(fā)生在不同的醫療機構（如醫聯(lián)體、醫共體、醫療集團、甚至是“協(xié)議體”之間）。分解住院后，應當進(jìn)入一個(gè)DRG組結算的病例因分解住院，進(jìn)入兩個(gè)甚至多個(gè)DRG組結算。患者H因泌尿系統感染，首次入住腎內科，出院后間隔一天因相同診斷入住同一科室。參保患者在短時(shí)間內以不同疾病或診斷多次住院。與分解住院相同點(diǎn)在于短時(shí)間內多次住院，不同點(diǎn)在于多次住院的疾病診斷不相同。重復住院也可以發(fā)生在同一醫療機構，也可以發(fā)生在不同的醫療機構（如醫聯(lián)體、醫共體、醫療集團、甚至是協(xié)議體之間）。患者J第一次人住糖尿病科，住院診斷為2型糖尿病伴有并發(fā)癥，出院后間隔6天后入住眼科，住院診斷為老年性白內障。醫療機構根據參保人員所患疾病的不同，對入院后疾病的DRG入組及可能發(fā)生的醫療費用進(jìn)行預判，選擇有利于醫療機構“盈利”的病例，拒絕可能會(huì )產(chǎn)生“虧損”的病例。分為選擇輕癥、推諉重癥。選擇有利于醫療機構“盈利”的輕癥病例，病例費用通常屬于DRG組內“權重低”且費用“補償比高”的病例。推諉不利于醫療機構的“虧損”急危重癥病例，費用通常屬于DRG組內“權重高”但費用“補償比低”，甚至“補償比”產(chǎn)生“倒掛”的病例。醫療機構優(yōu)先選取病情相對較輕的患者，推諉重癥、基礎疾病多等醫療總費用超過(guò)付費標準的患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴重或者基礎狀況較差、不確定性高的老年患者。醫療機構違反《臨床診療指南》，將可在門(mén)診治療的患者收治住院、將病情簡(jiǎn)單診斷明確可以口服藥治療為主收治入院、門(mén)診常見(jiàn)疾病手術(shù)可在門(mén)診或門(mén)診觀(guān)察治療的收治住院；甚至患者在院期間只做各項檢驗、檢查和簡(jiǎn)單治療的，以健康查體為主要目的；病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；以及向患者過(guò)分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷(xiāo)誘導患者住院接受治療的各類(lèi)收治行為。以體檢為主要目的的住院；住院收治缺乏明顯入院指征的病人等。患者J入院3天后出院，上傳診斷為泌尿系結石無(wú)任何手術(shù)及操作，住院期間未發(fā)生有效治療，醫療費用中檢查檢驗占比極高。違反《醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范》通過(guò)不實(shí)不當填報診斷、手術(shù)/操作等信息的方式將病例分入權重更高的DRG分組的行為。醫療機構違反《醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范》，在更高權重組內找近似診斷并進(jìn)行編碼，獲得更高的“補償比”。將應進(jìn)入ADRG中低權重DRG組的病例，根據MCC/CC表通過(guò)虛增次要診斷，分入ADRG中的高權重組，獲得更高的“補償比”。未按《醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范》要求，填寫(xiě)了“對當前住院沒(méi)有影響的早期診斷”或“對本次住院資源消耗沒(méi)有影響的其他診斷”，病例由“低權重組”變?yōu)椤案邫嘀亟M”。與虛假診斷不同的是，多編的早期診斷是明確診斷的，只是對本次住院的醫療資源消耗沒(méi)有產(chǎn)生影響，不屬于“虛假”范疇。高套疾病診斷示例：患者A，入院主診斷為“J15.902社區獲得性肺炎”，出院主診斷為“J44.900慢性阻塞性肺病”，結算清單以“J44.900慢性阻塞性肺病”為主診斷，入DRG組【ET21肺間質(zhì)性疾患，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。高套并發(fā)癥/合并癥示例：患者B，結算清單主診斷為“I20.000不穩定型心絞痛”，其他診斷為“I50.900心力衰竭”，入DRG組【FM31經(jīng)皮心導管檢查操作，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。高套手術(shù)操作示例：患者C，結算清單主手術(shù)“57.2100膀胱造口術(shù)”，主診斷“N39.000泌尿道感染”，入DRG組【LJ11泌尿系統其他手術(shù)伴，嚴重并發(fā)癥與合并癥】。高套與本次治療無(wú)關(guān)其他診斷示例：患者D，結算清單主診斷為“163.905多發(fā)性腦梗死”，其它診斷為“K75.000肝膿腫”。入DRG組【BR21腦缺血性疾患，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。高套入院標準示例：患者E，結算清單主診斷為“Z51.804腫瘤內分泌治療”，其他診斷為“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG組【RE11惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。醫療機構病例費用超過(guò)結算費用過(guò)多，但未達到“高倍率”費用時(shí)，將診斷向較低權重組進(jìn)行編碼入組，從而使該病例費用達到“高倍率”，納入“按項目付費”結算。以降低該病例費用虧損率。示例：為了減少低倍率病例，上傳不精確的診斷或手術(shù)編碼，或選擇不正確的主診斷和手術(shù)，使病案入組到權重(分值)較低的病組(種),以獲得更大結余或降低超支額度。醫療機構將應由醫保基金支付的費用讓患者自費支付（醫保轉自費），將住院發(fā)生的費用讓患者在門(mén)診支付（住院轉門(mén)診），或讓患者到院外購買(mǎi)的行為（住院轉門(mén)診）。轉嫁費用會(huì )增加患者個(gè)人負擔，醫療機構能獲得更高的“補償比”。示例：患者住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗等費用，轉移到院外患者自行解決，或轉移到門(mén)診完成。醫療機構病例費用超過(guò)結算費用過(guò)多，但為了降低該病例費用的虧損率，選擇與主要診斷不相匹配的手術(shù)/操作進(jìn)行編碼，該病例無(wú)法正常入組，進(jìn)入“QY組”按項目付費進(jìn)行結算（蘇州QY組按80%進(jìn)行結算）。患者O的主要診斷是“169.1腦出血恢復期”，其他診斷多為呼吸系統疾病，主要手術(shù)是電子支氣管鏡檢查。這就出現了主要診斷與手術(shù)不匹配的情況。九、對DRG結算產(chǎn)生影響的違規收費及支付行為違規收費具有天然的違規性，但從單個(gè)病例上來(lái)說(shuō)，并不一定都對醫保基金造成直接損失（雖然從宏觀(guān)層面上來(lái)說(shuō)，還是有造成醫保基金損失的風(fēng)險）。因為“低倍率”、“高倍率”政策的存在，正常入組病例會(huì )因為“違規收費”部分而產(chǎn)生“躍遷”結算，包括從“低倍率”向“正常倍率”“躍遷”、“正常倍率”向“高倍率”“躍遷”，這種“躍遷”改變了入組病例的結算方式，造成了醫保基金的損失。違規支付將應由患者承擔的部分納入醫保基金承擔，在DRG結算時(shí)必定會(huì )影響實(shí)際支付費用，造成醫保基金的損失。來(lái) 源 | 蘭州市醫保局、 中國醫療保險、醫保筆記版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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