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近日，鎮海區衛生監督所對轄區內一家衛生室開(kāi)展“雙隨機、一公開(kāi)”監督檢查時(shí)，發(fā)現現場(chǎng)有四名患者正在輸液，卻未見(jiàn)到四人的門(mén)診病歷及處方箋。該衛生室負責人李某告訴執法人員，該衛生室是使用電腦書(shū)寫(xiě)病歷、開(kāi)具處方的，當天患者較多，沒(méi)來(lái)得及開(kāi)具電子病歷和處方，就直接給患者開(kāi)藥治療了。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第三條明確規定，病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。該衛生室甚至連患者基本信息都未做登記，顯然違反了此項規定，據此，鎮海區衛生監督所已于檢查當日對該衛生室立案調查。

漏寫(xiě)病歷會(huì )有什么隱患？請看以下兩個(gè)案例

案例一

某患者前往中心衛生院做牙齒矯正手術(shù)，治療醫生卻沒(méi)有書(shū)寫(xiě)該患者的病歷資料。后來(lái)患者因下頜后縮，關(guān)節彈響等癥狀被醫院診斷為顳下頜關(guān)節紊亂癥，患者一紙訴狀將衛生院告上法庭，由于缺乏手術(shù)過(guò)程病歷資料，被告又不能證明患者出現的顳下頜關(guān)節紊亂癥與診療行為無(wú)因果關(guān)系，法院最終宣判衛生院承擔全部過(guò)錯責任，賠償患者409441.24元。

案例二

某患者因胸悶、胃部不適、嘔吐前往診所就診，診所在未對患者做任何查體、未書(shū)寫(xiě)患者病歷資料的情況下，直接針對患者消化系統予以治療，患者就診后猝死，醫患雙方鬧上法庭。由于診所存在未填寫(xiě)病歷資料，未了解清楚患者病情等過(guò)錯，患者亦存在一些過(guò)錯，法院為雙方說(shuō)法釋理，最終診所賠償患者家屬各項損失19萬(wàn)元。

不難看出，醫生按規定填寫(xiě)病歷資料，不僅僅是對診療過(guò)程的記錄，更是對醫患雙方的一種保護方式——才能在發(fā)生醫療糾紛時(shí)做到有據可依，每年都有醫患對簿公堂，這個(gè)時(shí)候手握完整的病歷資料就是自我保護的最好方式。

現行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》出臺至今已有13年，近年來(lái)仍有個(gè)別醫療機構個(gè)別醫務(wù)人員，抱著(zhù)僥幸的心理不寫(xiě)漏寫(xiě)病歷。執法人員再次呼吁，請各級醫療機構醫務(wù)人員按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，規范病歷書(shū)寫(xiě)，規范診療行為，營(yíng)造清朗的醫療環(huán)境。

相關(guān)鏈接

1，關(guān)于病例資料填寫(xiě)是怎么規定的？

醫療機構及其醫務(wù)人員應當按照國務(wù)院衛生主管部門(mén)的規定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

——《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條

2，不按規定填寫(xiě)病例資料如何處罰？

醫療機構及其醫務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門(mén)責令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫務(wù)人員可以責令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執業(yè)活動(dòng)；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定制定和實(shí)施醫療質(zhì)量安全管理制度；

（二）未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險、替代醫療方案等；

（三）開(kāi)展具有較高醫療風(fēng)險的診療活動(dòng)，未提前預備應對方案防范突發(fā)風(fēng)險；

（四）未按規定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務(wù)；

（六）未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員；

（七）未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場(chǎng)實(shí)物；

（八）未按規定向衛生主管部門(mén)報告重大醫療糾紛；

（九）其他未履行本條例規定義務(wù)的情形。

——《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條

來(lái)源：寧波市鎮海區衛生監督所、山東衛生監督執法

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