關(guān)于白蛋白的10個(gè)誤區，你知道嗎
2022-03-10 16:27
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 一篇顛覆你認知的文章，帶你避坑不踩雷！
白蛋白作為預后標志物和治療在重癥監護中發(fā)揮重要作用。然而，由于臨床研究的結論不同且有時(shí)相互矛盾，缺乏明確的指導和誤解，人白蛋白溶液使用隨著(zhù)時(shí)間的推移而變化。在這篇綜述中，我們討論了常見(jiàn)的（錯誤）概念并總結了當前的證據（圖 1）。
誤區1 白蛋白從血管內空間滲漏到間質(zhì)隔室并導致水腫白蛋白是一種主要的血漿蛋白，對維持血管內滲透壓至關(guān)重要。每小時(shí)多達 5% 的血管內白蛋白泄漏到血管外空間 [經(jīng)毛細血管逃逸率 (TER)]，分布半衰期約為 15 小時(shí)。經(jīng)毛細血管逃逸率依賴(lài)于內皮屏障功能和糖萼，這是可能被炎癥破壞的關(guān)鍵成分。因此，全身性炎癥、膿毒癥、術(shù)后和創(chuàng )傷后的損失更高。動(dòng)物數據表明白蛋白可以保護糖萼。在血管外滲漏后，白蛋白以與經(jīng)毛細血管逃逸率相似的速率通過(guò)淋巴系統重新進(jìn)入血流，并且不會(huì )留在間質(zhì)中（圖 1）。肺血管對白蛋白的滲透性增加，對糖萼的依賴(lài)性較小。此外，肺淋巴系統的流速能夠增加七倍。（肺）水腫的發(fā)展取決于血管內和間質(zhì)滲透壓之間的經(jīng)毛細血管差異與組織特異性間質(zhì)壓力和淋巴流量等相反因素之間的平衡。嚴重疾病會(huì )影響白蛋白合成和降解的速率，并影響經(jīng)毛細血管逃逸率和淋巴液，導致低白蛋白血癥和分布改變。在這些情況下，與降低的滲透壓相關(guān)，人白蛋白溶液補充劑會(huì )增加血管內滲透壓并重新建立經(jīng)毛細血管滲透壓梯度。膠體常用于大容量液體復蘇。鹽水與白蛋白液體評估 (SAFE) 研究比較了 6997 名重癥患者的低滲 人白蛋白溶液 4% 與 0.9% 鹽水，結果表明，達到血流動(dòng)力學(xué)目標所需的 人白蛋白溶液 與鹽水體積之比前4天是1：1.4。相比之下，羥乙基淀粉與晶體的體積比約為 1:1.2。人白蛋白溶液 20% 的血漿擴張相當于燒傷患者和健康志愿者輸注量的兩倍。最終體積效應取決于在炎癥條件下增加的經(jīng)毛細血管逃逸率。低白蛋白血癥與急性腎損傷 (AKI) 的風(fēng)險增加有關(guān)。在特定情況下，人白蛋白溶液 給藥已被證明可以預防 AKI。對于肝硬化腹水患者，推薦大容量腹腔穿刺聯(lián)合人白蛋白溶液，以保護腎功能。適用于肝硬化和自發(fā)性細菌性腹膜炎患者。其他數據表明，人白蛋白溶液 也可能有效預防心臟手術(shù)患者的 AKI。相比之下，在嚴重膿毒癥或感染性休克和低白蛋白血癥患者中進(jìn)行的白蛋白意大利結局膿毒癥 (ALBIOS) 試驗顯示，接受人白蛋白溶液 20% 的患者與標準治療組相比，在 AKI 或需要腎臟替代治療 (KRT) 方面沒(méi)有差異。重要的是，任何隨機對照試驗 (RCT) 均未顯示對腎功能的不良影響。SAFE 研究的亞組分析表明，與晶體液相比，在重癥監護病房 (ICU) 中度過(guò) 28 天的膿毒癥患者的人白蛋白溶液 給藥 4% 可降低死亡率。ALBIOS 試驗顯示，接受人白蛋白溶液 20% 糾正低白蛋白血癥的膿毒癥患者有更好的生存率；亞組分析表明感染性休克患者的死亡率較低。然而，在 360 名患有嚴重膿毒癥或膿毒性休克的癌癥患者中，比較了 ICU 入院后前 6 小時(shí)內 人白蛋白溶液 4% 與單獨晶體液治療中的乳酸林格與白蛋白 (RASP) 研究，證實(shí)7 天或 28 天沒(méi)有差異日生存。最近的一項 RCT 研究了 5% 與 0.9% 生理鹽水對 154 名患有膿毒癥相關(guān)低血壓的肝硬化患者的影響，結果表明人白蛋白溶液組的血流動(dòng)力學(xué)穩定性和 7 天生存率得到改善。嚴重的低白蛋白血癥會(huì )導致利尿劑抵抗。潛在原因包括向小管輸送的利尿劑量減少（呋塞米與白蛋白結合，通過(guò)腎血流到達近端小管），可能減少血管內容量可用于蛋白尿患者的液體去除和呋塞米與管內空間中白蛋白的結合。一項針對 40 名機械通氣急性肺損傷和低蛋白血癥患者的隨機對照試驗表明，在呋塞米治療中添加白蛋白顯著(zhù)改善了氧合，具有更大的凈負液體平衡和更好的血流動(dòng)力學(xué)穩定性。對 13 項 RCT 的薈萃分析，包括 9 項交叉設計研究，研究聯(lián)合使用袢利尿劑和人白蛋白溶液與單獨袢利尿劑在成年患者中的比較，得出的結論是：聯(lián)合治療可能使利尿和鈉排泄增加 31.5 mL/h 和 1.76 mEq/h，血清白蛋白水平<2.5 g/dl和更高的白蛋白輸注劑量（> 30 g）的患者治療效果更明顯，但異質(zhì)性高。重要的是，在聯(lián)合給藥后的前 12 小時(shí)內，對尿量的影響更為顯著(zhù)。KRT 期間的低血壓限制了液體的排出，延長(cháng)了液體超負荷的持續時(shí)間，并且是腎功能無(wú)法恢復的危險因素。人白蛋白溶液已被用于促進(jìn)血漿再補充和預防透析中低血壓。在一項隨機交叉試驗中，65 名 AKI 或終末期腎病 (ESKD) 患有低白蛋白血癥（白蛋白 <3 g/dl）并接受間歇性血液透析的患者在開(kāi)始時(shí)隨機接受 100 mL 的 0.9% 鹽水或人白蛋白溶液 25%每次透析。對249 次治療的分析顯示，接受人白蛋白溶液的患者低血壓發(fā)作次數顯著(zhù)減少，液體排出效果更好。同樣，對“正常與增強水平 (RENAL) 替代療法的隨機評估”試驗的二次分析表明，1508 名患者中有 51% 接受了4% 或 20% 的人白蛋白溶液。與4% 的人白蛋白溶液相比，給予 20% 的人白蛋白溶液與更多負液體平衡相關(guān)，死亡率或腎臟恢復沒(méi)有任何差異。在肝硬化患者中，白蛋白被推薦用于特定適應癥，包括大容量腹腔穿刺術(shù)、肝腎綜合征（聯(lián)合血管加壓藥支持）和自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），但不適用于與 SBP 不同的感染患者。一項包含 1231 名患者的 9 項臨床試驗的薈萃分析得出結論，與標準醫療相比，長(cháng)期服用人白蛋白溶液（> 1 個(gè)月）可有效降低肝硬化患者的 1 年死亡率 43%。然而，報告短期人白蛋白溶液治療（< 1 個(gè)月）的研究顯示對死亡率沒(méi)有影響。隨后在 777 名失代償期肝硬化和低白蛋白血癥患者中進(jìn)行的一項隨機對照試驗比較了人白蛋白溶液替代與標準治療，也顯示人白蛋白溶液組沒(méi)有顯著(zhù)的益處但更嚴重的不良事件。誤區8 白蛋白會(huì )增加創(chuàng )傷性腦損傷 (TBI) 的死亡率在 BaSICS 中，將低滲平衡晶體液與0.9% 生理鹽水進(jìn)行比較，用生理鹽水治療的 TBI 患者的 90 天生存率顯著(zhù)提高。SAFETBI 研究（對 SAFE 試驗中 460 名患者的事后隨訪(fǎng)分析）據報道，與生理鹽水0.9% 相比，接受人白蛋白溶液的患者死亡率為 4%。然而，使用的低滲透壓 (266-267 mOsmol/L H2O) 對于 TBI 患者可能不是最理想的。直接比較 SAFE 中使用的市售低滲人白蛋白溶液 4% 與等滲人白蛋白溶液4%（理論滲透壓，288 mOsmol/kg）的實(shí)驗研究表明，低滲 人白蛋白溶液的顱內壓 (ICP) 更高，這表明張力而不是白蛋白本身會(huì )影響 ICP。誤區9 白蛋白替代以糾正各種原因引起的低白蛋白血癥可降低死亡率不，不是的，低白蛋白血癥與較差的結果相關(guān)。SAFE 研究的二次分析比較了液體復蘇與 4% 與 0.9% 的生理鹽水，結果顯示死亡率沒(méi)有差異，無(wú)論患者的基線(xiàn)血清白蛋白濃度如何。隨后在患有膿毒癥的危重患者中進(jìn)行的 ALBIOS 研究也得出結論，給予 20% 的人白蛋白溶液與單獨使用晶體液相比，將血清白蛋白濃度維持在 30 g/L 并不能提高 28 天和 90 天的生存率。當目標血清白蛋白水平 > 30 g/L 時(shí)，失代償期肝硬化住院患者的情況也是如此。輸注富含氯化物的溶液與危重患者的不良后果有關(guān)。盡管一些研究表明富含氯化物的液體可能對腎功能產(chǎn)生不利影響，但最近的試驗顯示，適量使用 0.9% 鹽水（“重癥監護研究中的平衡溶液與鹽水對比”中前 3 天的中位體積為 2.9 L）沒(méi)有可測量的風(fēng)險（BaSICS)。一些商業(yè)4% 產(chǎn)品氯化鈉含量高，具有較高張力的人白蛋白溶液含有較少的氯化物。當 4% 和20% 的人白蛋白溶液被用作“心臟手術(shù)后限制靜脈注射氯化物以減少 AKI” (LICRA) 試驗中的氯化物限制策略的一部分時(shí)，人白蛋白溶液 20% 與高氯血癥的發(fā)生率顯著(zhù)降低相關(guān)，但腎臟不良結局無(wú)差異。
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