微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸1例分享
2020-04-10 14:15
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：馬常天
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 不進(jìn)胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸，是對當前Nuss的突破性改進(jìn)。
我院2019年2月成功開(kāi)展1例不進(jìn)胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助，以普通重建板行微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸，作以下分享：
該患者為對稱(chēng)型漏斗胸，心臟超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。手術(shù)采用氣管插管靜吸復合麻醉；手術(shù)方式為：患者取平臥位，雙臂外展；在胸廓表面測量雙側腋中線(xiàn)的長(cháng)度，選擇合適尺寸的重建板并調整其彎曲度，取胸骨凹陷最低點(diǎn)外兩側胸壁，取水平橫切口長(cháng)約2.5cm，分離肌層至肋骨內表面，不破胸膜，沿肋骨內面（胸膜外側）潛行向對側游離，沿胸骨后穿過(guò)縱隔至對側胸腔從左側對應點(diǎn)出胸，將已塑形好的重建板凸面向后拖過(guò)胸骨后方，至對側入口處出胸腔，調整好重建板位置，用將重建板翻轉180°后，用螺釘將重建板兩端固定于兩側肋骨上，每側可根據其穩定性用1～2個(gè)螺釘，將肌層及筋膜縫合并包埋重建板兩端及螺釘，縫合皮膚；術(shù)中失血量約10ml，手術(shù)時(shí)間45min。術(shù)后恢復順利；隨訪(fǎng)無(wú)重建板移位，矯形效果滿(mǎn)意。
漏斗胸為先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋軟骨向后過(guò)度生長(cháng)，導致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形[1]。該部的肋骨、肋軟骨結合部的內側或外側向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側壁[2]。
本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受壓感，尤其在運動(dòng)時(shí)；從臨床角度看，也有肺功能降低的表現，主要表現為活動(dòng)耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸，以及容易感冒。進(jìn)1年來(lái)，隨著(zhù)年齡增長(cháng)這些癥狀有加重趨勢，嚴重影響生長(cháng)發(fā)育。而且，心理也受到很大影響，據患者家屬訴，該患者性格內向，有自卑心理。從這些癥狀表現來(lái)看，宜早期手術(shù)治療。
本例微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)方法是在當前改良Nuss手術(shù)基礎上的進(jìn)一步改進(jìn)，既保留了Nuss手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，又增加不破胸膜，不進(jìn)入胸腔，不用胸腔鏡輔助，用價(jià)格低廉的重建板代替價(jià)格昂貴的Nuss矯形板的優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)操作進(jìn)一步微創(chuàng )和簡(jiǎn)易化。我們認為該手術(shù)方法之所以可行，有以下幾點(diǎn)原因：
（1）小兒胸膜柔韌性強，不容易分離破；
（2）小兒胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板兩端用螺釘固定在肋骨上；
（3）小兒胸壁骨骼柔軟，容易撐起。
該手術(shù)最危險的操作是重建鋼板從右側胸骨后穿入到胸骨的左側，由于凹的胸骨將心臟推壓向左側，甚至心包與胸膜粘連，從理論上講，手術(shù)存在心包甚至心臟損傷的潛在危險，一旦出現將是致命的。術(shù)中用螺釘將重建板固定在胸骨上，周?chē)p合肌層包埋。患者術(shù)后早期疼痛明顯，術(shù)后2天疼痛明顯減輕。隨訪(fǎng)均未見(jiàn)鋼板移位及螺釘滑脫。
總之，不進(jìn)胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸是對當前改良Nuss的突破性改進(jìn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng )傷，恢復快，效果滿(mǎn)意，費用低，適合在基層醫院推廣應用。
參考文獻
[1].曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創(chuàng )Nuss手術(shù)[J].中華外科雜志，2008，20(15)：1160-1162.
[2].魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：94-96.
該患者為對稱(chēng)型漏斗胸，心臟超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。手術(shù)采用氣管插管靜吸復合麻醉；手術(shù)方式為：患者取平臥位，雙臂外展；在胸廓表面測量雙側腋中線(xiàn)的長(cháng)度，選擇合適尺寸的重建板并調整其彎曲度，取胸骨凹陷最低點(diǎn)外兩側胸壁，取水平橫切口長(cháng)約2.5cm，分離肌層至肋骨內表面，不破胸膜，沿肋骨內面（胸膜外側）潛行向對側游離，沿胸骨后穿過(guò)縱隔至對側胸腔從左側對應點(diǎn)出胸，將已塑形好的重建板凸面向后拖過(guò)胸骨后方，至對側入口處出胸腔，調整好重建板位置，用將重建板翻轉180°后，用螺釘將重建板兩端固定于兩側肋骨上，每側可根據其穩定性用1～2個(gè)螺釘，將肌層及筋膜縫合并包埋重建板兩端及螺釘，縫合皮膚；術(shù)中失血量約10ml，手術(shù)時(shí)間45min。術(shù)后恢復順利；隨訪(fǎng)無(wú)重建板移位，矯形效果滿(mǎn)意。
漏斗胸為先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋軟骨向后過(guò)度生長(cháng)，導致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形[1]。該部的肋骨、肋軟骨結合部的內側或外側向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側壁[2]。
本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受壓感，尤其在運動(dòng)時(shí)；從臨床角度看，也有肺功能降低的表現，主要表現為活動(dòng)耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸，以及容易感冒。進(jìn)1年來(lái)，隨著(zhù)年齡增長(cháng)這些癥狀有加重趨勢，嚴重影響生長(cháng)發(fā)育。而且，心理也受到很大影響，據患者家屬訴，該患者性格內向，有自卑心理。從這些癥狀表現來(lái)看，宜早期手術(shù)治療。
本例微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)方法是在當前改良Nuss手術(shù)基礎上的進(jìn)一步改進(jìn)，既保留了Nuss手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，又增加不破胸膜，不進(jìn)入胸腔，不用胸腔鏡輔助，用價(jià)格低廉的重建板代替價(jià)格昂貴的Nuss矯形板的優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)操作進(jìn)一步微創(chuàng )和簡(jiǎn)易化。我們認為該手術(shù)方法之所以可行，有以下幾點(diǎn)原因：
（1）小兒胸膜柔韌性強，不容易分離破；
（2）小兒胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板兩端用螺釘固定在肋骨上；
（3）小兒胸壁骨骼柔軟，容易撐起。
該手術(shù)最危險的操作是重建鋼板從右側胸骨后穿入到胸骨的左側，由于凹的胸骨將心臟推壓向左側，甚至心包與胸膜粘連，從理論上講，手術(shù)存在心包甚至心臟損傷的潛在危險，一旦出現將是致命的。術(shù)中用螺釘將重建板固定在胸骨上，周?chē)p合肌層包埋。患者術(shù)后早期疼痛明顯，術(shù)后2天疼痛明顯減輕。隨訪(fǎng)均未見(jiàn)鋼板移位及螺釘滑脫。
總之，不進(jìn)胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創(chuàng )改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸是對當前改良Nuss的突破性改進(jìn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng )傷，恢復快，效果滿(mǎn)意，費用低，適合在基層醫院推廣應用。
參考文獻
[1].曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創(chuàng )Nuss手術(shù)[J].中華外科雜志，2008，20(15)：1160-1162.
[2].魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：94-96.
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