老年急腹癥的診斷思維
2018-12-10 13:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 小腸扭轉是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時(shí)針或逆時(shí)針?lè )较蚺まD超過(guò)180°，使扭轉腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。
老年急腹癥是以急性腹痛為主要特征，并伴有急性全身癥狀等一系列表現的一種多發(fā)病。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多和病因復雜等特點(diǎn)。由于臟器功能減退，反應能力降低，臨床表現不典型，易招致誤診誤治。因此，對于老年急腹癥，一定要掌握其特點(diǎn)及病情變化規律，以達到早期正確診斷和及時(shí)有效治療。
病例回顧
患者，男，68歲，農民
主訴：劇烈嘔吐、腹痛伴腰背痛1天，伴發(fā)熱2小時(shí)。
現病史：患者于1天前因活動(dòng)后而出現腹痛，嘔吐，腹痛呈發(fā)作性疼痛，陣發(fā)性加劇，腹痛初以臍周部為著(zhù)，伴腰背部疼痛。疼痛發(fā)作時(shí)與體位有關(guān)，蜷曲側臥位可減輕。伴嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，均為所進(jìn)食物或胃黏液樣物，無(wú)咖啡色樣液體，共計5次，吐量較多。病后到當地衛生院就診，診斷為：“急性粘連性腸梗阻”，給予“禁食、胃腸減壓、輸液、解痙止痛、對癥支持”等治療，上述癥狀無(wú)緩解，于入院2小時(shí)前出現發(fā)熱，體溫達38.9°C，為求進(jìn)一步診治，轉來(lái)診，完善檢查后收住院治療。發(fā)病以來(lái)，否認暴飲暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黃。
既往史：有闌尾炎手術(shù)史。否認高血壓、冠心病、糖尿病史，無(wú)反酸、噯氣、上腹痛史，無(wú)輸血史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠規律，有煙酒嗜好40余年，吸煙約每日1包；飲酒每日3-4兩。余無(wú)特殊病史。
家族史：無(wú)特殊。
查體：T38.5°C，P108bpm，R25bpm，BP110/70mmHg。身長(cháng)165cm，體重：45kg。老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，被動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭、面、頸無(wú)異常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸型，右下腹部有陳舊性闌尾炎手術(shù)留下的疤痕，腹脹、全腹壓痛，肌緊張，反跳痛不明顯，未觸及包塊，肝脾肋下均未觸及，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（+），可聞及氣過(guò)水聲，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統查體未發(fā)現異常。
輔助檢查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L N:86.50 % L22.30 % Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；隨機血糖 5.60mmol/L；血型：0型。糞常規無(wú)標本；尿常規：（-）。腹水常規提示滲出性腹水。床邊腹部X線(xiàn)平片 可見(jiàn)胃和十二指腸脹氣，小腸脹氣不明顯，但可見(jiàn)2個(gè)小液平面。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。肝膽胰脾彩超：未發(fā)現異常。
初步診斷：粘連性腸梗阻
入院后完善檢查，繼續禁食、持續胃腸減壓、輸液、抗感染、對癥支持，病情不見(jiàn)好轉，積極術(shù)前準備，積極術(shù)前準備，行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腸粘連和小腸扭轉。仔細檢查未發(fā)現腸管壞死。遂行小腸扭轉復位術(shù) 和粘連松解術(shù)。
術(shù)后診斷：腸粘連伴小腸扭轉。
討論：
本例患者既往有闌尾炎手術(shù)史，此次的臨床表現與腸梗阻特點(diǎn)相符，診斷粘連性腸梗阻成立。但是，無(wú)論在院外還是院內，雖經(jīng)積極保守治療，腹痛不緩解，要進(jìn)一步分析引起腸梗阻的病因。
綜合分析患者的臨床資料，患者以腹痛、嘔吐為主要表現，臨床考慮粘連性腸梗阻保守治療無(wú)效，后期出現腹腔滲出等表現，雖然床邊X線(xiàn)表現不典型，尤其后期出現發(fā)熱與腹腔滲出體征的存在，有剖腹探查指征。術(shù)前診斷：絞窄性腸梗阻。
術(shù)前分析：患者的腹痛與體位有關(guān)，且伴腰背部痛是其一個(gè)特點(diǎn)。臨床除考慮絞窄性腸梗阻外，還需考慮可能存在其他原因。本例蜷曲側臥位減輕的特點(diǎn)與腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小腸、腹內疝或脊柱源性腹痛的可能；但患者肝膽胰脾彩超未見(jiàn)異常，胰腺疾病可除外。而后期腹腔滲出征得存在，不支持診斷為脊柱源性腹痛。
最后，值得注意的是患者此次發(fā)病的誘因在活動(dòng)后，一系列表現示腹腔內疾病指向性強，所以需進(jìn)一步排除腹內疝和小腸疾病，結合患者腹痛特點(diǎn)與體位特征，不能除外由于腸梗阻發(fā)生絞窄或腸扭轉的可能。
另外，患者為老年發(fā)病人群，還需注意排除隱匿性消化道腫瘤的可能。
小腸扭轉是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時(shí)針或逆時(shí)針?lè )较蚺まD超過(guò)180°，使扭轉腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。扭轉可為完全性或不完全性，后者有時(shí)可自行回復，也可能發(fā)展為完全性，根據扭轉腸管涉及的部位不同，臨床表現也不盡相同。
本例提示：
1.臨床上有手術(shù)指征的病人應該積極準備手術(shù)，爭取早做手術(shù)，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
2.當體位改變后出現突發(fā)性劇烈腹部絞痛，伴腰背部牽涉痛時(shí)需警惕小腸扭轉的可能。
病例回顧
患者，男，68歲，農民
主訴：劇烈嘔吐、腹痛伴腰背痛1天，伴發(fā)熱2小時(shí)。
現病史：患者于1天前因活動(dòng)后而出現腹痛，嘔吐，腹痛呈發(fā)作性疼痛，陣發(fā)性加劇，腹痛初以臍周部為著(zhù)，伴腰背部疼痛。疼痛發(fā)作時(shí)與體位有關(guān)，蜷曲側臥位可減輕。伴嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，均為所進(jìn)食物或胃黏液樣物，無(wú)咖啡色樣液體，共計5次，吐量較多。病后到當地衛生院就診，診斷為：“急性粘連性腸梗阻”，給予“禁食、胃腸減壓、輸液、解痙止痛、對癥支持”等治療，上述癥狀無(wú)緩解，于入院2小時(shí)前出現發(fā)熱，體溫達38.9°C，為求進(jìn)一步診治，轉來(lái)診，完善檢查后收住院治療。發(fā)病以來(lái)，否認暴飲暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黃。
既往史：有闌尾炎手術(shù)史。否認高血壓、冠心病、糖尿病史，無(wú)反酸、噯氣、上腹痛史，無(wú)輸血史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠規律，有煙酒嗜好40余年，吸煙約每日1包；飲酒每日3-4兩。余無(wú)特殊病史。
家族史：無(wú)特殊。
查體：T38.5°C，P108bpm，R25bpm，BP110/70mmHg。身長(cháng)165cm，體重：45kg。老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，被動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭、面、頸無(wú)異常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸型，右下腹部有陳舊性闌尾炎手術(shù)留下的疤痕，腹脹、全腹壓痛，肌緊張，反跳痛不明顯，未觸及包塊，肝脾肋下均未觸及，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（+），可聞及氣過(guò)水聲，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統查體未發(fā)現異常。
輔助檢查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L N:86.50 % L22.30 % Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；隨機血糖 5.60mmol/L；血型：0型。糞常規無(wú)標本；尿常規：（-）。腹水常規提示滲出性腹水。床邊腹部X線(xiàn)平片 可見(jiàn)胃和十二指腸脹氣，小腸脹氣不明顯，但可見(jiàn)2個(gè)小液平面。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。肝膽胰脾彩超：未發(fā)現異常。
初步診斷：粘連性腸梗阻
入院后完善檢查，繼續禁食、持續胃腸減壓、輸液、抗感染、對癥支持，病情不見(jiàn)好轉，積極術(shù)前準備，積極術(shù)前準備，行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腸粘連和小腸扭轉。仔細檢查未發(fā)現腸管壞死。遂行小腸扭轉復位術(shù) 和粘連松解術(shù)。
術(shù)后診斷：腸粘連伴小腸扭轉。
討論：
本例患者既往有闌尾炎手術(shù)史，此次的臨床表現與腸梗阻特點(diǎn)相符，診斷粘連性腸梗阻成立。但是，無(wú)論在院外還是院內，雖經(jīng)積極保守治療，腹痛不緩解，要進(jìn)一步分析引起腸梗阻的病因。
綜合分析患者的臨床資料，患者以腹痛、嘔吐為主要表現，臨床考慮粘連性腸梗阻保守治療無(wú)效，后期出現腹腔滲出等表現，雖然床邊X線(xiàn)表現不典型，尤其后期出現發(fā)熱與腹腔滲出體征的存在，有剖腹探查指征。術(shù)前診斷：絞窄性腸梗阻。
術(shù)前分析：患者的腹痛與體位有關(guān)，且伴腰背部痛是其一個(gè)特點(diǎn)。臨床除考慮絞窄性腸梗阻外，還需考慮可能存在其他原因。本例蜷曲側臥位減輕的特點(diǎn)與腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小腸、腹內疝或脊柱源性腹痛的可能；但患者肝膽胰脾彩超未見(jiàn)異常，胰腺疾病可除外。而后期腹腔滲出征得存在，不支持診斷為脊柱源性腹痛。
最后，值得注意的是患者此次發(fā)病的誘因在活動(dòng)后，一系列表現示腹腔內疾病指向性強，所以需進(jìn)一步排除腹內疝和小腸疾病，結合患者腹痛特點(diǎn)與體位特征，不能除外由于腸梗阻發(fā)生絞窄或腸扭轉的可能。
另外，患者為老年發(fā)病人群，還需注意排除隱匿性消化道腫瘤的可能。
小腸扭轉是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時(shí)針或逆時(shí)針?lè )较蚺まD超過(guò)180°，使扭轉腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。扭轉可為完全性或不完全性，后者有時(shí)可自行回復，也可能發(fā)展為完全性，根據扭轉腸管涉及的部位不同，臨床表現也不盡相同。
本例提示：
1.臨床上有手術(shù)指征的病人應該積極準備手術(shù)，爭取早做手術(shù)，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
2.當體位改變后出現突發(fā)性劇烈腹部絞痛，伴腰背部牽涉痛時(shí)需警惕小腸扭轉的可能。
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