眾志成城，不懼“兇險” —— “兇險性前置胎盤(pán)”手術(shù)的麻醉體會(huì )
2018-07-10 14:21
閱讀：7462
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：點(diǎn)*管
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 兇險性前置胎盤(pán)手術(shù)出血量大，患者死亡率高，是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問(wèn)題之一。隨著(zhù)“二孩政策”的實(shí)施，此類(lèi)病人明顯增多……
作者：李志冰
一、案例摘要：
患者女性，26歲，61kg，孕27+3周，剖宮產(chǎn)手術(shù)史（5年前）。此次因胎盤(pán)低置1+月，**流血2天入院。保胎治療2周后，復查彩超顯示：?jiǎn)翁M位，兇險性前置胎盤(pán)，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不穩定，經(jīng)患者及家屬同意，決定手術(shù)治療。
二、術(shù)前多學(xué)科會(huì )診后制定手術(shù)方案：
1．由介入科大夫行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)。
2．準備全身麻醉，動(dòng)、靜脈穿刺，自體血回收。
3．由泌尿外科大夫于患者雙側輸尿管放置雙J管以預防術(shù)中輸尿管損傷。
三、手術(shù)過(guò)程：
(1)腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行，局麻下右側股動(dòng)脈穿刺，將球囊留置于髂動(dòng)脈分叉上方腹主動(dòng)脈處。
(2)入手術(shù)室，吸氧，心電監護，**0.06ug/kg/min持續泵注，行橈動(dòng)脈、頸內靜脈穿刺并置管。同時(shí)由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管，膀胱鏡下可見(jiàn)患者膀胱后壁血管充盈，胎盤(pán)尚未完全穿透膀胱（圖1）。
(3)12:10分開(kāi)始麻醉誘導，誘導藥物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術(shù)開(kāi)始，于12:15剖出一女?huà)耄_下吸氧后Apgar評分10分。給予患者**0.5ug/kg，并開(kāi)始麻醉維持，維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流，術(shù)野出血減少。術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)位于前壁，覆蓋整個(gè)子宮瘢痕處及宮頸內口，胎盤(pán)植入肌層深約2/3。手術(shù)大夫立即行雙側子宮動(dòng)脈上行支結扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術(shù)。10分鐘左右子宮縫合完畢，釋放球囊恢復腹主動(dòng)脈血流，觀(guān)察創(chuàng )面少許滲血，行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側輸尿管、膀胱無(wú)損傷。手術(shù)結束前用脈氧儀觀(guān)察左下肢血運情況，未發(fā)現異常（圖3）。觀(guān)察術(shù)野無(wú)明顯出血后依次關(guān)腹，手術(shù)順利結束。術(shù)**出血約400ml，自體血回輸125ml。
術(shù)后患者恢復良好，目前患者及新生兒已出院。
眾所周知，兇險性前置胎盤(pán)手術(shù)出血量大，患者死亡率高，是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問(wèn)題之一。隨著(zhù)“二孩政策”的實(shí)施，此類(lèi)病人明顯增多。
四、通過(guò)本次手術(shù)，對兇險性前置胎盤(pán)手術(shù)的麻醉體會(huì )如下：
1.多學(xué)科協(xié)同合作會(huì )診。
請介入科會(huì )診放置腹主動(dòng)脈球囊或者雙側髂內動(dòng)脈球囊阻斷血流，可使出血量明顯減少。
2.準備全身麻醉及新生兒復蘇。
如果預計出血較少，胎兒及孕婦情況允許，可行椎管內麻醉，但須準備全身麻醉。
3.2017年“中國產(chǎn)科麻醉專(zhuān)家共識”中建議剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻用藥方案：
靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產(chǎn)婦肌松劑適當減量。同時(shí)指出：**在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續使用無(wú)蓄積效應。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮痛，同時(shí)對胎兒無(wú)明顯副作用，是產(chǎn)科全麻誘導的首選**類(lèi)藥物。
4.有創(chuàng )動(dòng)脈測壓，中心靜脈穿刺快速補液及中心靜脈壓測壓。
兩項穿刺均在麻醉誘導前局麻下進(jìn)行，本次手術(shù)中輔以**微量泵注鎮靜、鎮痛。隨著(zhù)超聲在麻醉領(lǐng)域的應用，穿刺簡(jiǎn)便而快捷。
5.充分備血，準備自體血回輸。
在“共識”中指出：目前國內外已有較多證據證明剖宮產(chǎn)自體血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機制尚不明確，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時(shí)應注意其特殊性。為安全起見(jiàn)，在本次手術(shù)中使用兩套吸引系統：自體血回收機和負壓吸引器，破膜吸引羊水時(shí)使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之，充分的術(shù)前準備是麻醉、手術(shù)成功的關(guān)鍵。正所謂“小手術(shù)，**醉”，不僅兇險性前置胎盤(pán)這樣的危重手術(shù)，對所有手術(shù)而言，充分的術(shù)前準備和評估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術(shù)成功的關(guān)鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
一、案例摘要：
患者女性，26歲，61kg，孕27+3周，剖宮產(chǎn)手術(shù)史（5年前）。此次因胎盤(pán)低置1+月，**流血2天入院。保胎治療2周后，復查彩超顯示：?jiǎn)翁M位，兇險性前置胎盤(pán)，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不穩定，經(jīng)患者及家屬同意，決定手術(shù)治療。
二、術(shù)前多學(xué)科會(huì )診后制定手術(shù)方案：
1．由介入科大夫行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)。
2．準備全身麻醉，動(dòng)、靜脈穿刺，自體血回收。
3．由泌尿外科大夫于患者雙側輸尿管放置雙J管以預防術(shù)中輸尿管損傷。
三、手術(shù)過(guò)程：
(1)腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行，局麻下右側股動(dòng)脈穿刺，將球囊留置于髂動(dòng)脈分叉上方腹主動(dòng)脈處。
圖1
(2)入手術(shù)室，吸氧，心電監護，**0.06ug/kg/min持續泵注，行橈動(dòng)脈、頸內靜脈穿刺并置管。同時(shí)由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管，膀胱鏡下可見(jiàn)患者膀胱后壁血管充盈，胎盤(pán)尚未完全穿透膀胱（圖1）。
圖2
(3)12:10分開(kāi)始麻醉誘導，誘導藥物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術(shù)開(kāi)始，于12:15剖出一女?huà)耄_下吸氧后Apgar評分10分。給予患者**0.5ug/kg，并開(kāi)始麻醉維持，維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流，術(shù)野出血減少。術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)位于前壁，覆蓋整個(gè)子宮瘢痕處及宮頸內口，胎盤(pán)植入肌層深約2/3。手術(shù)大夫立即行雙側子宮動(dòng)脈上行支結扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術(shù)。10分鐘左右子宮縫合完畢，釋放球囊恢復腹主動(dòng)脈血流，觀(guān)察創(chuàng )面少許滲血，行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側輸尿管、膀胱無(wú)損傷。手術(shù)結束前用脈氧儀觀(guān)察左下肢血運情況，未發(fā)現異常（圖3）。觀(guān)察術(shù)野無(wú)明顯出血后依次關(guān)腹，手術(shù)順利結束。術(shù)**出血約400ml，自體血回輸125ml。
圖3
術(shù)后患者恢復良好，目前患者及新生兒已出院。
眾所周知，兇險性前置胎盤(pán)手術(shù)出血量大，患者死亡率高，是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問(wèn)題之一。隨著(zhù)“二孩政策”的實(shí)施，此類(lèi)病人明顯增多。
四、通過(guò)本次手術(shù)，對兇險性前置胎盤(pán)手術(shù)的麻醉體會(huì )如下：
1.多學(xué)科協(xié)同合作會(huì )診。
請介入科會(huì )診放置腹主動(dòng)脈球囊或者雙側髂內動(dòng)脈球囊阻斷血流，可使出血量明顯減少。
2.準備全身麻醉及新生兒復蘇。
如果預計出血較少，胎兒及孕婦情況允許，可行椎管內麻醉，但須準備全身麻醉。
3.2017年“中國產(chǎn)科麻醉專(zhuān)家共識”中建議剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻用藥方案：
靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產(chǎn)婦肌松劑適當減量。同時(shí)指出：**在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續使用無(wú)蓄積效應。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮痛，同時(shí)對胎兒無(wú)明顯副作用，是產(chǎn)科全麻誘導的首選**類(lèi)藥物。
4.有創(chuàng )動(dòng)脈測壓，中心靜脈穿刺快速補液及中心靜脈壓測壓。
兩項穿刺均在麻醉誘導前局麻下進(jìn)行，本次手術(shù)中輔以**微量泵注鎮靜、鎮痛。隨著(zhù)超聲在麻醉領(lǐng)域的應用，穿刺簡(jiǎn)便而快捷。
5.充分備血，準備自體血回輸。
在“共識”中指出：目前國內外已有較多證據證明剖宮產(chǎn)自體血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機制尚不明確，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時(shí)應注意其特殊性。為安全起見(jiàn)，在本次手術(shù)中使用兩套吸引系統：自體血回收機和負壓吸引器，破膜吸引羊水時(shí)使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之，充分的術(shù)前準備是麻醉、手術(shù)成功的關(guān)鍵。正所謂“小手術(shù)，**醉”，不僅兇險性前置胎盤(pán)這樣的危重手術(shù)，對所有手術(shù)而言，充分的術(shù)前準備和評估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術(shù)成功的關(guān)鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
