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由于慢性阻塞性支氣管炎和哮喘等慢性阻塞性肺病(COPD)的主要病理生理特點(diǎn)的氣道狹窄和阻塞,表現為呼氣性呼吸困難和肺過(guò)度充氣。針對COPD的病理生理特點(diǎn)和臨床特征,機械通氣應注意下列原則:
(1)通氣模式的選擇:目前尚無(wú)臨床研究說(shuō)明CoPD使用何種通氣模式更為優(yōu)越,臨床醫師應選擇自己較熟悉的呼吸機使用較了解的通氣模式。
(2)延長(cháng)呼氣時(shí)間:減少呼氣末肺容積和內源性呼氣末正壓(PEEP),防止過(guò)度肺充氣引起的血流動(dòng)力學(xué)干擾
(3)提高吸氣峰值流率:可降低呼氣末肺容積和內源性PEEP,防止肺過(guò)度充氣。當然,吸氣峰值流率過(guò)高可引起氣道峰值壓力和平臺壓力升高,有可能增加氣壓傷的危險性。一般要求吸氣平臺壓力不高于3.43~3.92kPa
(4)監測和抵銷(xiāo)內源性PEEP:通過(guò)呼吸機壓力表或呼吸功能監測儀,監測內源性PEEP。根據內源性PEEP水平,應用適當水平的外源性PEEP(內源性PEEP的80%),以抵銷(xiāo)內源性PEEP,改善過(guò)度肺充氣。當然,外源性PEEP過(guò)高,又有可能加重過(guò)度肺充氣。
(5)降低分鐘通氣量:為防止肺過(guò)度充氣,應適當降低分鐘通氣量,必要時(shí)可允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于正常(允許性高碳酸血癥),但動(dòng)脈血pH應高于7.20。對于COPD患者,需結合平時(shí)非發(fā)作期的動(dòng)脈二氧化碳分壓水平,決定機械通氣的分鐘通氣量,不應以正常二氧化碳分壓為目標。
(6)鎮靜與肌松:特別是哮喘患者,機械通氣往往與患者的通氣不匹配,即出現人機對抗。此時(shí)可考慮使用鎮靜劑和肌松劑,降低患者主動(dòng)呼氣效應,緩解主動(dòng)呼氣引起的氣道閉陷。同時(shí),鎮靜和肌松可減少機體二氧化碳生成量,降低通氣負擔。當然,COPD患者使用鎮靜劑和肌松劑,應注意某些肌松劑可能誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作,而且影響病人的撤機。