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　　護理記錄是護士在進(jìn)行醫療護理活動(dòng)過(guò)程中對患者生命體征的反應、各項醫療措施落實(shí)情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療**時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長(cháng)期以來(lái)，由于受傳統的生物醫學(xué)模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。
　　1 護理記錄書(shū)寫(xiě)的意義
　　護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀(guān)察、溝通、文字書(shū)寫(xiě)等各個(gè)方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。
　　2 護理記錄書(shū)寫(xiě)的內容
　　2.1 入院評估表 患者入院后護士通過(guò)與家人或家屬交談詢(xún)問(wèn)病史，護理查體和病情觀(guān)察，閱讀門(mén)診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時(shí)間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡(jiǎn)要敘述發(fā)病過(guò)程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實(shí)事求是，首頁(yè)應當班完成，即哪一班來(lái)的患者，由當班護士完成。
　　2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過(guò)程體現出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問(wèn)題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價(jià)融為一體，更便于記錄，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點(diǎn)：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問(wèn)題，而沒(méi)有護理措施效果評價(jià)。根據病情有針對性地記錄患者的自覺(jué)癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護理措施后的效果及出現的不良反應認真如實(shí)地記錄。（2）記錄實(shí)驗室檢查的陽(yáng)性結果，以便觀(guān)察病情，但不要記錄屬于主觀(guān)分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時(shí)給藥時(shí)應記錄藥品名稱(chēng)、劑量、服藥后患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫生未給予處理意見(jiàn)，囑“觀(guān)察”，“觀(guān)察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀(guān)察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫(xiě)明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問(wèn)題。（6）手術(shù)患者前1日應記錄患者的術(shù)前準備，病情有無(wú)變化等；手術(shù)當日記錄要及時(shí)，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。出院當天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無(wú)引流管、拆線(xiàn)否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
　　3 出院指導
　　出院指導于患者出院前1天寫(xiě)好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關(guān)疾病的預防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫(xiě)原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
　　4 書(shū)寫(xiě)護理記錄像關(guān)的注意事項
　　（1）書(shū)寫(xiě)格式：首次護理病程記錄頂頭寫(xiě)年、月、日，另起一行空兩格開(kāi)始寫(xiě)患者入院第一天的情況、描寫(xiě)患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據觀(guān)察到的護理問(wèn)題的輕重緩急，把當天要解決的護理問(wèn)題及所采取的護理措施寫(xiě)上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問(wèn)題，而沒(méi)有護理措施效果評價(jià)。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過(guò)程中要體現患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問(wèn)題，其效果評價(jià)，可能是短期的，可能是長(cháng)期的，要根據情況進(jìn)行交待其原因。（5）護理記錄單有關(guān)內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律**。（6）初寫(xiě)護理病歷，護士長(cháng)要統籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書(shū)寫(xiě)，護士長(cháng)要做好指導，保證病歷質(zhì)量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時(shí)記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
　　5 護理記錄存在的問(wèn)題及對策
　　5.1 問(wèn)題
　　5.1.1 護理記錄不能體現護理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無(wú)全國統一標準，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動(dòng)態(tài)過(guò)程。
　　5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒(méi)有突出護理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實(shí)施護理措施后出現的護理效果以及觀(guān)察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術(shù)，而護士對手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
　　5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時(shí)記錄的意識不強，臨時(shí)性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關(guān)規定記錄，對于臨時(shí)性的病情觀(guān)察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療**。