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    性分化與發(fā)育異常患者臨床常見(jiàn)的就診原因為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)、外生殖器畸形、青春期不發(fā)育或身高異常等。因為臨床表現復雜多變，病因多，故其診斷和鑒別診斷存在一定困難。臨床上除根據某些特殊的表現提示診斷外，其診斷和鑒別診斷依賴(lài)于婦科內分泌的測定，某些疾病尚需通過(guò)手術(shù)與病理診斷才能確診。性分化與發(fā)育異常根據性分化與發(fā)育過(guò)程中三個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節：性染色體、性腺與性激素，分為性染色體異常、性腺發(fā)育異常和性激素與功能異常。

    此外，性分化與發(fā)育的過(guò)程在不同水平受多種因素的影響，在下丘腦-垂體-靶腺體（卵巢、腎上腺和甲狀腺）-靶器官的分化發(fā)育和相互作用過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節的異常，均可導致性分化與發(fā)育的異常表現。另外內分泌激素均需通過(guò)自己的特異受體而起作用，各種受體的異常也會(huì )導致出現不同的性分化與發(fā)育異常。性分化與發(fā)育異常的婦科內分泌的測定和分析，即是圍繞性染色體-性腺-性激素與下丘腦-垂體-靶腺體-靶器官這兩個(gè)軸進(jìn)行的。

    1. 性染色體測定

    正常人體的染色體核型為46XX或46XY，性染色體異常包括性染色體數量和結構的異常。

    1.1 染色體結構畸變：染色體在分裂過(guò)程中受各種因素的影響，發(fā)生斷裂，斷裂后的階段可能以不同方式，互相連接，形成多種染色體結構畸變。染色體結構畸變實(shí)質(zhì)上是遺傳物質(zhì)或遺傳信息的增減或位置改變，包括各種缺失、易位。

    1.2 性染色體數量異常：包括X或Y染色體數量的增減，如缺失一條X染色體的45X先天性卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征），以及X染色體多于2個(gè)的超雌，47XXX，48XXXX。在男性染色體核型中，額外增加的性染色體影響較大，不論增加X(jué)或Y染色體，都可能?chē)乐赜绊懖G丸的發(fā)育，并引起性征和體征的改變，如克氏綜合征的47XXY。

    性染色體數量和結構的異常可單獨存在，也可同時(shí)存在，或與正常嵌合存在，如45X/46XY性腺發(fā)育不全以及Turner綜合征與真兩性畸形中的各種嵌合型。性染色體的測定是鑒別性分化與發(fā)育異常的關(guān)鍵第一步。

    2. 激素測定

    性激素的合成原料均來(lái)源于循環(huán)或局部合成的膽固醇。性分化與發(fā)育異常患者主要表現為某種性激素的不足或過(guò)多，一般測定的激素包括促性腺激素（主要指FSH和LH）和性腺激素。后者指雌激素、孕激素和雄激素。雌激素主要由卵巢分泌，睪丸和腎上腺分泌少量。雄激素主要由睪丸合成和分泌，腎上腺和卵巢也能分泌少量。因此在了解性染色體的結果后，可將性激素的異常分為激素不足與激素過(guò)多。

    2.1 雌激素過(guò)多：少見(jiàn)，見(jiàn)于46XY的真兩性畸形患者或雄激素不敏感綜合征；

    2.2 雌激素不足：指46XX患者，雌激素不足合并促性腺激素水平提高，提示性腺發(fā)育不全（如XX單純性腺發(fā)育不全）、卵巢發(fā)育不全（如Turner綜合征）或雌激素合成異常（如芳香化酶缺乏）；若合并促性腺激素水平降低，提示下丘腦-垂體異常；

    2.3 雄激素過(guò)多：指46XX患者，常見(jiàn)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生、真兩性畸形與外源性雄激素過(guò)多，在先天性腎上腺皮質(zhì)增生中，17羥孕酮和雄烯二酮顯著(zhù)增加；

    2.4 雄激素不足：在46XY患者，若合并促性腺激素水平提高，提示性腺發(fā)育不全（如XY單純性腺發(fā)育不全）、睪丸發(fā)育不全（如睪丸退化）或雄激素合成異常（如17α羥化酶缺乏）；若合并促性腺激素水平降低，提示下丘腦-垂體異常；雄激素正常而仍有雄激素不足的表現，提示可能有受體方面的異常；

    此外，外生殖器的分化發(fā)育依賴(lài)于睪酮在局部經(jīng)5a還原酶轉化為雙氫睪酮，因此5a還原酶的異常，也可導致外生殖器的分化異常。當雄激素作用不足時(shí)，外生殖器將僅有部分男性化表現，如小陰莖、尿道下裂、陰囊部分融合等，個(gè)別可有盲端陰道，而導致外生殖器性別模糊。此時(shí)需通過(guò)一些功能試驗而鑒別病因。

    3. 功能試驗

    內分泌功能試驗可以反應內分泌腺功能狀態(tài)，分刺激或興奮試驗與抑制試驗。刺激試驗觀(guān)察被刺激腺體的反應是否正常，而抑制試驗觀(guān)察功能升高的腺體能否被抑制。能刺激與被抑制說(shuō)明有正常的正、負反饋功能。

    3.1 hCG刺激試驗：hCG具有LH活性，可用以檢驗睪丸間質(zhì)細胞功能。有助于了解性激素不足的原因，可用于鑒別5a-還原酶缺乏、雄激素合成障礙和不完全型雄激素不敏感綜合征。

    3.2 雄激素興奮試驗：主要用于鑒別雄激素合成障礙和不完全型雄激素不敏感綜合征。

    3.3 ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗：雄激素過(guò)多，有來(lái)自卵巢或睪丸，亦有來(lái)自腎上腺。利用ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗可鑒別雄激素的來(lái)源。

    3.4 GnRH刺激試驗：當LH、FSH與雌激素或雄激素均低落時(shí)，應區分下丘腦GnRH不足或垂體分泌不足，可用靜脈注射GnRH試驗。若LH值上升2～3倍，為正常反應，見(jiàn)于低促性腺激素特性腺功能低下伴嗅覺(jué)喪失（如Kallmann綜合征）；若LH無(wú)改變或稍上升，FSH變化少，為無(wú)反應或低弱反應，提示垂體組織本身的異常（如損傷）或GnRH受體異常。

    4. 分子生物學(xué)檢測

    隨著(zhù)分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，針對一些疾病可參用特異的診斷手段，從而從細胞和分子水平對相關(guān)疾病進(jìn)行診斷。

    4.1 5a還原酶活性測定：通過(guò)靶組織中5a還原酶活性的測定，對某些外生殖器性別不清的病因診斷有重要意義。

    4.2 21羥化酶檢測：先天性腎上腺皮質(zhì)增生最常見(jiàn)的是21羥化酶缺乏，約占95%以上。95%的先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者有21羥化酶基因的缺失。現可利用其PCR探針診斷出點(diǎn)突變或缺失。

    4.3 雄激素受體結合力與受體基因檢測：通過(guò)對雄激素與靶組織的結合測定，可鑒別46XY外生殖器性別不清的病因，并可通過(guò)直接測定雄激素受體基因的改變而了解雄激素不敏感綜合征的發(fā)病原因。

    4.4 SRY檢測：在Y染色體短臂有一結構基因，稱(chēng)為Y染色體性決定區（Sex-determining region of the Y, SRY），目前認為它是睪丸決定因子的最佳候選基因。取外周血分離白細胞提取基因組DNA，手術(shù)患者取皮膚及雙側性腺活檢提取基因組DNA。采用聚合酶鏈反應（PCR）擴增SRY基因的保守序列，正常男性有擴增的SRY基因條帶，而女性則無(wú)。但當SRY檢測涉及性分化異常時(shí)規律并非如此，在真兩性畸形和性腺發(fā)育不全的病例中可有多種表現。SRY檢測的意義在于：SRY基因是睪丸決定因子的最佳候選基因，但不是睪丸形成的唯一決定因素；外周血性染色體不代表性腺的性別；性發(fā)育異常患者，應常規檢測SRY，即使無(wú)Y染色體，如SRY陽(yáng)性，亦應探查性腺。