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    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）概述】

    新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）有廣義和狹義之分，前者指凡出現呼吸窘迫癥狀，不論其病因，都可以此命名，后者指缺乏肺表面活性物質(zhì)引起的呼吸窘迫癥（RDS）。本文主要敘述后一種新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）。它主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現，病理以出現嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，故又名肺透明膜病（hyaline miembrane disease）。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）治療措施】

    一.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）護理
    應按早產(chǎn)兒加強護理。置嬰兒于適中溫度的保暖箱內或輻射式紅外線(xiàn)保暖床上，用監護儀監測體溫、呼吸、心律、經(jīng)皮測TcO2和TcCO2。還需監測平均氣道壓。環(huán)境溫度需保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫（核心或深部溫度）在37℃，使體內耗氧量在最低水平。相對濕度以50%左右為宜。經(jīng)常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。注意液體進(jìn)入量和營(yíng)養，可采用靜脈高營(yíng)養液滴入，至能吸吮和吞咽時(shí)母乳喂養。

    二.供氧和機械呼吸
    為改善缺氧，減少無(wú)氧代謝，須供給足夠氧氣，輕癥可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸（CPAP）。如FiO2已達0.8，而PaO2仍在6.65kP（50mmHg）以下則需作氣管插管，使用呼吸機。吸氣峰壓不超過(guò)2.9kPa（30cmH2O），平均氣道壓＜0.98kPa（＜10cmH2O），呼吸頻率25～30次/分，吸氣時(shí)間（I）：（E）=1：1～2FiO2開(kāi)始時(shí)高，以后漸減至0.4。撤除呼吸機時(shí)先以加強呼吸（IMV）過(guò)渡，每10次呼吸加強一次。也可采用高頻率呼吸，用較小潮氣量和較高通氣頻率進(jìn)行通氣，由于某種原因于吸氣時(shí)間短，故吸氣峰壓和平均氣道壓道壓均低，胸腔內壓亦低，有利于靜脈回流，常用的方法是高頻噴射通氣（HFJV），用鼻管插入新生兒鼻腔 1.5～2cm左右，驅動(dòng)氧壓（工作壓力）0.125kg/cm2,噴射頻率150～300次/分，根據病情持續1～3 小時(shí)后，與一般鼻塞法供氧交替治療，至血PaO2能維持7.98kPa（60mmHg）以上，但不超過(guò)11.97～13.3kPa（90～100mmHg），則可改用鼻塞法。

    三.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法
    PS已成常規治療，天然PS（包括豬肺、牛肺PS）的第一次劑量120～200mg/kg，第二次和第三次劑量可減到100～120mg/kg，各次間隔約8～12小時(shí)，每次將計算出的劑量置于3～5mg/kg生理鹽水中備用，將氣管暫時(shí)脫離呼吸機，再以PS從氣管插管直接滴入肺中，滴入時(shí)轉動(dòng)嬰兒體位，從仰臥位轉至右側位再至左側位，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。如氣管插管中有一小旁通道，則PS可從小通道中滴入，這樣不致影響血氧飽和度的波動(dòng)。用后1～2小時(shí)的呼吸窘迫癥狀即可減輕，如用合成的Exosurf，劑量為5ml/kg，內含DPPC67mg/kg，有效時(shí)間出現較晚，癥狀約在12～18小時(shí)才改善。不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后過(guò)敏性疾病的發(fā)生。
    少數嬰兒對PS治療效果不佳，原因是多方面的：
    ①極低出生體重的肺不但功能不成熟，結構上也不成熟，伴有肺發(fā)育不良。
    ②重度窒息兒反應極差
    ③存在肺水腫（如PDA左向右分流量大），滲出液中的蛋白質(zhì)多，拮抗PS。
    ④伴有其他疾病如嚴重肺炎，故需尋找原因，另加治療。

    四.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）恢復期動(dòng)脈導管未閉的治療

    可用消炎痛，共用3劑，每劑間隔12小時(shí)，首劑0.2mg/kg，第二、第三劑的劑量根據日齡漸增，小于2天者各次0.1mg/kg，日齡2～70.2mg/kg，＞8天各為0.25mg/kg。進(jìn)入途徑可靜脈滴入，如果經(jīng)心臟導管直接滴至動(dòng)脈導管口則療效更佳，也可口服，但療效較差。消炎痛的副作用有腎功能減低，尿量減少，血鈉降低，血鉀升高，停藥后可恢復。若藥物不能關(guān)閉動(dòng)脈導管，可用手術(shù)結扎。

    五.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）抗生素治療

    由于肺透明膜病不易于B族β溶血性鏈球菌感染鑒別，故多主張同甘共苦時(shí)試用青霉素治療，劑量20～25萬(wàn)μ/kg·d，分3～4次靜滴或肌注。

    六.液體治療

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）發(fā)病機理】

    新生兒呼吸窘迫綜合征由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）引起，因肺泡和空氣的交界面具有表面張力，若缺乏表面活性物質(zhì)，肺泡則被壓縮，逐漸形成肺不張，其范圍逐漸增大。血流通過(guò)肺不張區域，氣體未經(jīng)交換又回至心臟，形成肺內短路，因此血PaO2下降，氧合作用（oxygenation）降低，體內代謝只能在缺氧情況下進(jìn)行而產(chǎn)生酸中毒。酸中毒時(shí)肺血管痙攣，肺血流阻力增大，使右心壓力增高，有時(shí)甚至可使動(dòng)脈導管再度開(kāi)放，形成右向左分流，嚴重時(shí)80%心臟搏出量成為分流量，以致嬰兒青紫明顯，進(jìn)入肺的血流量減少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧滲透性增加，于是血漿內容物外滲，包括蛋白質(zhì)，其中纖維蛋白的沉著(zhù)，使滲液形成肺透明膜。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的誘發(fā)因素】

    一.早產(chǎn)兒
    胎兒在胎齡22～24周時(shí)肺Ⅱ型細胞已能產(chǎn)生PS，但量不多，且極少轉移至肺泡表面，隨著(zhù)胎齡的增長(cháng)，PS的合成逐漸增加，因此嬰兒愈早產(chǎn)肺中PS的量越少，呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率也愈高。胎齡24～30周時(shí)各種激素對促進(jìn)肺成熟的作用最大，此時(shí)是產(chǎn)前預防的最佳階段，32～34周以后激素對肺成熟的影響不很重要，胎齡35周以后是PS迅速進(jìn)入肺泡表面的階段。早產(chǎn)兒出生后肺仍繼續發(fā)育，生后72～96小時(shí)內產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在PS缺乏階段加以補充，使早產(chǎn)兒渡過(guò)難關(guān)，存活率可以提高。

    二.糖尿病孕婦的嬰兒
    糖尿病孕婦的血糖高，胎兒的血糖也隨之升高，此時(shí)胎兒胰島素的分泌必須增加，才能適應糖代謝的需要，使葡萄糖轉變成糖原。這種情況下使胎兒長(cháng)得肥胖巨大，但肺不一定發(fā)育成熟，而且胰島素有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，影響肺的發(fā)育。

    三.宮內窘迫和出生時(shí)窒息
    宮內窘迫多發(fā)生在胎盤(pán)功能不全的胎兒，由于長(cháng)期缺氧影響胎兒肺的發(fā)育，PS分泌偏低；出生時(shí)窒息多由于難產(chǎn)引起，是新生兒發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS）的原因之一。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）病理改變】

    肺外觀(guān)大小正常，由于高度郁血，呈深紅色，質(zhì)靭如肝，入水下沉，切面呈深紅色肺組織片蘇木伊紅染色顯微鏡下見(jiàn)廣泛的再吸收肺不張，肺泡間壁相互貼近，肺中僅有少量擴張的肺泡，其壁附有一層嗜伊紅均勻而無(wú)結構的物質(zhì)，即透明膜，有時(shí)可見(jiàn)透明膜部分游離于肺泡中，肺泡管和細支氣管擴張，壁上也附有透明膜。肺組織則有水腫，有時(shí)可見(jiàn)到水腫液濃縮成透明膜的過(guò)程，并可見(jiàn)到大單核和多核細胞滲出，存活32小時(shí)以上者常并發(fā)肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松顆粒狀碎片。

    電子顯微鏡下透明膜為無(wú)結構的薄膜，肺泡Ⅱ型細胞漿內板層小體成為空泡。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）臨床表現】

    一.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）臨床癥狀
    患嬰多為早產(chǎn)兒，剛出生時(shí)哭聲可以正常，6～12小時(shí)內出現呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟。呼吸不規則，間有呼吸暫停。面色因缺氧變得灰白或青灰，發(fā)生右向左分流后青紫明顯，供氧不能使之減輕。缺氧重者四肢肌張力低下。體征有鼻翼?yè)亜?dòng)，胸廓開(kāi)始時(shí)隆起，以后肺不張加重，胸廓隨之下陷，以腋下較明顯。吸氣時(shí)胸廓軟組織凹陷，以肋緣下、胸骨下端最明顯。肺呼吸音減低，吸氣時(shí)可聽(tīng)到細濕啰音。本癥為自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢復希望較大。但不少嬰兒并發(fā)肺炎，使病情繼續加重，至感染控制后方好轉。病情嚴重的嬰兒死亡大多在三天以?xún)龋陨蟮诙觳∷缆首罡摺?br />
    本癥也有輕型，可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時(shí)，呼吸困難較輕，無(wú)呻吟，青紫不明顯，三、四天后即好轉。

    二.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）血液生化檢查
    由于通氣不良PaO2低，PaO2增高。由于代謝性酸中毒血pH降低，這三項檢查可經(jīng)皮監測，雖很簡(jiǎn)便，但不能代表血中其實(shí)情況，需定期取動(dòng)脈血直接檢驗。代謝性酸中毒時(shí)堿剩余（BE）減少，二氧化碳結合力下降。疾病過(guò)程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-，因此需測血電解質(zhì)。

    三.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）X線(xiàn)表現
    肺透明膜的早期兩側肺野普遍性透亮度減低，內有均勻分布的細小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細小不張，網(wǎng)狀陰影代表充血的小血管。支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至階段和末梢支氣管則顯示清楚。如肺不張擴大至整個(gè)肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚，猶如禿葉分叉的樹(shù)枝，整個(gè)胸廓擴張良好，橫膈位置正常。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）并發(fā)癥】

    肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過(guò)程中或在治療后的恢復期。

    一.氣漏
    由于肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質(zhì)，或由于機械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓（MAP）過(guò)高引起間質(zhì)性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔，引起縱隔氣腫。間質(zhì)氣腫也可引起氣胸，氣漏時(shí)呼吸更為困難。

    二.氧中毒
    當吸入氧濃度（FiO2）過(guò)高，或供氧時(shí)間過(guò)長(cháng)，可能發(fā)生氧中毒，以支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia ,BPD）和眼晶體后纖維增生最常見(jiàn)，前者為肺本身的病變，使呼吸機不易撤除，后者表現為晶體后視網(wǎng)膜增生或視網(wǎng)膜剝離，使視力減退，甚至失明。

    三.恢復期的動(dòng)脈導管開(kāi)放
    本癥經(jīng)機械呼吸和供氧治療后，在恢復期約定30%病例出現動(dòng)脈導管未閉，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不發(fā)生左向右分流，有時(shí)卻相反發(fā)生右向左分流，至恢復期肺血管阻力下降，即可出現左向右分流，此時(shí)因肺動(dòng)肺血流增加而致肺水腫，出現間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前區胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現連續性雜音。胸部X線(xiàn)片顯示心臟影擴大，肺野充血，B型超聲心動(dòng)圖可直接探得未閉的動(dòng)脈導管。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）輔助檢查】

    實(shí)驗室檢查包括產(chǎn)前宮內羊水和產(chǎn)后氣管內吸取物的化驗，檢查方法和結果判斷兩者相同。檢查方法有多種，它們的敏感性和特異性都比較高。

    一.生化方法
    一般采用薄層層析法（TLC），在孕末期（3rd trimaster）的開(kāi)始PC和S的量約相等，至胎齡34周時(shí)PC迅速增加，而S卻相對穩定或略減少，因此L/S比值升高。此后不久（約胎齡35周時(shí)）開(kāi)始出現PG，一旦出現即迅速上升。因此胎齡34～36周是實(shí)驗檢查的最佳階段。
    （1）L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示過(guò)渡值或可疑，＜1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎糞污染不嚴重或系從陰道流出，對檢測值影響不大。糖尿病孕婦的L/S值常偏高，有時(shí)雖＞2，但嬰兒仍可發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS），因此對糖尿病孕婦不能單靠一種檢查，需和其他檢查結果（如PG）相互對照，更為可靠。
    （2）PG：PG在PS中達到3%時(shí)薄層層析即可表達，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特異性較差（約75%）。
    （3）DPPC值：測定值＞500mg/dl時(shí)表示肺已成熟，但約有10%的受檢者雖DPPC已達500～1000mg/dl，仍發(fā)生N呼吸窘迫癥（RDS）。

    二.泡沫法（foam test）
    屬于生物物理測定方法。原理是PS有助于泡沫的形成和穩定，而純酒精則阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支氣管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15秒鐘，靜立15分鐘后觀(guān)察試管液面周?chē)菽男纬桑瑹o(wú)泡沫為（-），≤1/3試管周有小泡沫為（+），＞1/3試管周至整個(gè)試管周有一層小泡沫（++），試管上部有泡沫層為（+++），（-）表示PS少，可診斷為缺乏征，（+）或（++）為可疑，（+++）表示PS多。本方法為泡沫法中的一管法，還可用4個(gè)試管做泡沫法，參閱第三章第三節羊水的生理及功能。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）鑒別診斷】

    一.B族β溶血性鏈球菌感染
    宮內或娩出過(guò)程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥，極似肺透明膜病，不易區別，如孕婦有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考慮嬰兒有發(fā)生B族β溶血性鏈球菌感染的可能，及時(shí)采血作培養以資鑒別，在診斷未明確前宜當作感染性疾病治療，給青霉素。

    二.濕肺
    濕肺多見(jiàn)于足月兒，癥狀輕，病程短，不易和輕型肺透明膜病區別。但濕肺的X線(xiàn)表現不同，可資鑒別。

    三.顱內出血
    缺氧引起的顱內出血多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，表現呼吸抑制和不規則，伴呼吸暫停。另方面，發(fā)生N呼吸窘迫癥（RDS）后因缺氧也可引起顱內出血。顱內B超檢查可作出顱內出血的診斷。

    四.橫膈神經(jīng)的損傷
    橫膈神經(jīng)的損傷（或橫膈運動(dòng)功能不正常）及膈疝，都可出現呼吸困難，但心肺體征和X線(xiàn)表現可資鑒別。

    【新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）預防】

    一.產(chǎn)前預防
    指地有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortical hormone,ACH），以預防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS）或減輕呼吸窘迫癥（RDS）的癥狀。1969年Liggins首先發(fā)現靜脈滴入地塞米松能促進(jìn)早產(chǎn)羊肺的成熟。對其他異種動(dòng)物肺也可得出同樣結果，以后逐漸應用到孕婦，促進(jìn)早產(chǎn)兒肺的成熟，最常用的激素是倍他米松（betame-thasone）和地塞米松（dexamethasone）因它們較其他ACH易于通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒。ACH的作用在刺激胎兒肺Ⅱ型細胞產(chǎn)生磷脂和小分子蛋白質(zhì)，降低肺內毛細血管的透滲性，減少肺水腫，因此能降低呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率。即使發(fā)病，癥狀也較輕，能降低病死率。治療時(shí)供氧濃度不必過(guò)高，可預防支氣管肺發(fā)育不良（BPD）和晶體后纖維增生癥（ROP）等并發(fā)癥。由于減輕了缺氧，按理也應減少新生兒壞死性小腸結腸炎和缺氧缺血性顱內出血的發(fā)病率。
    對孕婦ACH的預防劑量；倍他米松或地塞米松各為24mg，分2次肌注，間隔24小時(shí)，國內常用的劑量為5～10mg，肌注或靜滴，每天1次，共3天，預防應在孕婦分娩前7天至24小時(shí)給予，使藥物有足夠的時(shí)間起到應有的作用。ACH預防對孕婦及胎兒并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不會(huì )在原來(lái)基礎上再提高感染率。宮內發(fā)育遲緩并不是禁忌癥。對娩出的極低出生體重兒，預防呼吸窘迫癥（RDS）的效果尚不一致，一般認為不能降低呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率，但在已成活的嬰兒中腦室管膜下生發(fā)層出血的發(fā)生率似可減少。ACH對糖尿病孕婦的嬰兒，Rh溶血癥患兒和多胎小兒的療效較差。
    ACH預防雖有肯定療效，但仍有10%孕婦的早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS），因此考慮加用其他激素再提高療效。甲狀腺素有促進(jìn)肺成熟的作用，但由于不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，臨床上無(wú)法應用，后來(lái)發(fā)現動(dòng)物腦組織中的甲狀腺釋放激素（thyrotropin releasing hormone,TRH）結構功能與甲狀腺素相似，且能通過(guò)胎盤(pán)，可用為預防制劑。劑量每次0.4mg，每8小時(shí)1次，共4次。有的孕婦可能出現副作用，表現有惡心、嘔吐和高血壓，可減至半量。加用TRH后，呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率和病死率更降低。

    二.產(chǎn)后預防
    指出生后半小時(shí)內給嬰兒肺表面活性和物質(zhì)以預防呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生或減輕其癥狀，多用于產(chǎn)前孕母未作預防的嬰兒。預防愈早效果愈好，最好在嬰兒呼吸開(kāi)始前或在呼吸機正壓呼吸開(kāi)始前從氣管插管內滴入，可使PS在肺內均勻分布，預防的效果表現在呼吸窘迫癥（RDS）的發(fā)生率和病死率降低，發(fā)病者的病情較輕，由于PS能及早改善體內氧合功能（oxygenation），有的嬰兒可以不用呼吸機，供給的氧濃度及平均氣道壓可以較低，因此氣漏和氧中毒的發(fā)生率明顯下降，也可減少氧缺血性顱內出血的發(fā)生，發(fā)生慢性肺部疾病（chronic lung diseases,CLD）更是少見(jiàn)，CLD系指生后28天內需要供氧的疾病。雖然預防的優(yōu)點(diǎn)很多，但早產(chǎn)兒和窒息兒不一定都發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS），對不發(fā)病的嬰兒預防將增加費用和不必要的氣管插管，而且窒息兒和早產(chǎn)兒常需要更緊急的復蘇處理，PS預防會(huì )暫時(shí)中斷復蘇的連續過(guò)程。因此產(chǎn)房?jì)葘μィ?8周或出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒，如產(chǎn)前孕母未接受ACH預防，則在有經(jīng)驗和熟練的復蘇人員的處理下可給PS預防，其他嬰兒則在發(fā)生呼吸窘迫癥（RDS）后立即利用呼吸機和氣管插管滴入PS，按治療處理。
    PS預防和PS治療不易絕然分開(kāi)，不少剛復蘇后的新生兒呼吸不規則或出現窘迫，需要PS繼續治療。預防量和治療量相仿，如用天然PS（不論豬肺或牛肺PS）100～150mg/kg，如用合成的 Exosurf滴入劑量為 5ml/kg（內含DPPC 67mg/kg）。參閱呼吸窘迫綜合征的治療和第三章第三節肺表面活性物質(zhì)及其臨床應用的概述。

    三.聯(lián)合預防
    指產(chǎn)前為孕婦用ACH，產(chǎn)后為新生兒用PS的聯(lián)合預防，用于①產(chǎn)前預防開(kāi)始比較晚，孕婦未到24小時(shí)已分娩，②宮內窘迫嚴重的新生兒，生后發(fā)生的呼吸窘迫癥（RDS）也常常嚴重，此采用聯(lián)合預防為妥，動(dòng)物實(shí)驗證明聯(lián)合預防比單獨預防效果好。