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    一、分清種類(lèi)

    按照軟組織外科學(xué)理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內外軟組織損害所致。這兩類(lèi)損害可以單獨或混合存在，臨床依據病史特點(diǎn)、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現能作出區分。這對臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。

    （一） 病史特點(diǎn)

    1. 靜息痛與運動(dòng)痛

    腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長(cháng)期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血性損害，最終導致病損處軟組織無(wú)菌性炎癥的加劇。這種情況下，軀體只要進(jìn)行適當的活動(dòng)或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結締組織的炎癥反應，只有采取制動(dòng)的臥姿下（脊柱無(wú)縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。任何直立狀態(tài)下的活動(dòng)只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無(wú)菌性炎癥加劇，因為突出的間盤(pán)或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運動(dòng)越會(huì )加劇疼痛，有時(shí)表現為運動(dòng)之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。

    2. 腹壓增高對疼痛的影響

    椎管內病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí)，自然會(huì )因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會(huì )抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

    3. 一日疼痛的變化

    晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻，無(wú)痛或輕微疼痛，如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

    4. 下肢疼痛的性質(zhì)

    下肢疼痛（廣義的坐骨神經(jīng)痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區域受刺激引起牽涉痛，神經(jīng)根受累導致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身?yè)p害區域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高，此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當多的病例在主訴中均敘述因腰負重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。

    6. 病程演變特點(diǎn)

    椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長(cháng)，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數增多而逐漸變短，發(fā)作期長(cháng)，一般須2-6周經(jīng)專(zhuān)門(mén)治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時(shí)輕時(shí)重，反復發(fā)作。甚至也無(wú)明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來(lái)愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開(kāi)始自行緩解轉而不能緩解，應考慮腰椎管內外混合型病變所致。提示兩類(lèi)不同損害導致腰脊柱的穩定性破壞，也是病情嚴重性的表現。

    7. 馬尾神經(jīng)損害是椎管內病變的特點(diǎn)

    腰椎管狹窄癥，椎間盤(pán)巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，功能性損害，臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現間歇性跛行，一旦行走時(shí)間過(guò)長(cháng)或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現。馬尾損害嚴重時(shí)，邁臺階或上下階梯時(shí)出現扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無(wú)力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會(huì )陰部與肛周的感覺(jué)減退或消失。

    8. 椎管內的極端情況

    倘若腰痛或腰腿痛持續發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無(wú)濟于事，且出現下肢無(wú)力、沉重或萎縮現象，則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應考慮腰椎管內蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應進(jìn)一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。

    9. 牽涉性腰背痛

    原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在階段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應引起警覺(jué)。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著(zhù)這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織階段性相關(guān)的內臟器官組織中，即內臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺(jué)察于皮區。臨床實(shí)證中，婦科疾病（如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等）、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

    （二）理學(xué)檢查

    由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應，神經(jīng)腫瘤等均可出現三項試驗共同陽(yáng)性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

    1. 胸、腹部墊枕試驗臨床意義

    （1）　胸部墊枕試驗陽(yáng)性，提示腰椎管內病變。

    （2） 腹部墊枕試驗陽(yáng)性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

    2. 腰脊柱側彎試驗臨床意義

    （1） 脊柱彎向患側引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽(yáng)性體征，可判斷有椎管內發(fā)病因素；脊柱彎向健側達到極度時(shí)，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗陽(yáng)性。

    （2） 若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

    （3） 若無(wú)論是脊柱向患側或健側彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

    3. 脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義

    凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽(yáng)性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節后部關(guān)節囊，則可引出假陽(yáng)性體征。

    （三）影像學(xué)特征

    1、X線(xiàn)平片：以下改變作為參考。

    （1）間盤(pán)變化

    （2）正側位椎體間序列/曲線(xiàn)改變。腰椎管內病變（腰椎間盤(pán)突出癥）可以發(fā)生腰脊柱側凸與腰脊柱后凸，在腰部或臀部軟組織嚴重損害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現為嚴重的腰椎管內外混合性病變。

    2、　CT掃描或MRI檢查：對椎管的大小測定，即有無(wú)狹窄（中央椎管、側椎管、椎間孔）及內容物的結構形態(tài)變化可作為提示。對椎間盤(pán)突出的形態(tài)、大小、部位、階段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價(jià)值。

    （四）肌電圖檢查

    可區分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來(lái)自椎管內病。

    1. 神經(jīng)根受累

    如脛前肌（L.4、5）、腓骨長(cháng)肌（L.5、S.1）發(fā)現大量纖顫電位和正相電位，同時(shí)動(dòng)作電位減少，而波幅、波寬無(wú)明顯改變，則表明L.5、脊神經(jīng)可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位，則可確定L.5神經(jīng)根階段受累。如在L.5支配的骶棘肌未發(fā)現異常電位，應考慮是周?chē)圆∽儭４蟛糠种w神經(jīng)根性疼痛的定位可以據此來(lái)確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位，同時(shí)又有運動(dòng)單位減少，而傳導速度正常，動(dòng)作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。

    2. 肌源性損害

    動(dòng)作電位亦無(wú)減少且波幅較低，寬度較窄、神經(jīng)傳導速度正常，則多屬于肌病。單純的動(dòng)作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥刺激反應的影響而出現功能失調。

    二、確定部位

    （一） 腰椎管內病變

    1. 腰椎前屈后伸功能活動(dòng)

    腰部的前屈活動(dòng)首先由髖關(guān)節屈曲來(lái)完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來(lái)完成50%。腰部前屈活動(dòng)中約75%主要依賴(lài)L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當L.5-S.1椎間盤(pán)突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會(huì )明顯限制前屈活動(dòng)。而腰部后伸活動(dòng)時(shí)，主要由腰椎2-5階段完成后伸活動(dòng)。以上情況使L.5-S.1階段影響較小，因而腰部后伸活動(dòng)受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應考慮L.3-4/L.4-5階段的病變。同理，影響坐姿工作的運動(dòng)階段應該是L.5-S.1部位。

    2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內階段性損害

    棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤(pán)中央偏側型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤(pán)中央型或側旁型突出。當然，壓痛部位對區分脊柱的不同階段損害具有重要價(jià)值，尤其是棘突叩擊痛對椎管內占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。