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    復治肺結核臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象

    第一診斷為復治肺結核（ICD-10：A16.2）。

    （二）診斷依據

    根據《中華人民共和國衛生行業(yè)標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結核病防止規劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結核病分冊》。

    1. 臨床癥狀：可出現發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。

    2.體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。

    3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結核病變特征。

    4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養陽(yáng)性。

    5.既往抗結核治療時(shí)間大于1個(gè)月。

    （三）治療方案的選擇

    根據《中國結核病防止規劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結核病分冊》，《耐藥結核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。

    1.藥物治療方案：

    （1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續期使用HRE方案治療6月。

    （2）若患者既往多次抗結核治療或治療失敗，根據用藥史選擇二線(xiàn)抗結核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。

    （3）獲得患者抗結核藥物敏感試驗結果后，耐多藥結核病患者應轉為耐多藥結核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類(lèi)型患者根據耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

    （4）療程一般8個(gè)月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長(cháng)療程。

    （5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

    2.根據患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。

    （四）標準住院日為28-35天

    （五）進(jìn)入路徑標準

    1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復治肺結核疾病編碼。

    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項目

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規、尿液常規、糞便常規；

    （2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

    （3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；

    （4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養和菌種鑒定（培養陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗）；

    （5）心電圖、胸片。

    2.根據患者病情可選擇檢查項目：

    （1）聽(tīng)力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；

    （2）耐藥結核病檢查；

    （3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；

    （4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；

    （5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；

    （6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

    （7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

    （8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

    （七）出院標準

    1.臨床癥狀好轉。

    2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。

    （八）變異及原因分析

    1.出現嚴重的藥物不良反應。

    2.治療過(guò)程中出現嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉入其他路徑。

    3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結核病，需要轉入其他路徑。

    4.原有病情明顯加重，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

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