重癥醫學(xué)的100個(gè)重點(diǎn)知識！
1.除心臟驟停外，靜脈應用腎上腺素應通過(guò)靜脈點(diǎn)滴輸液管小心控制，盡可能地降低嚴重的交感神經(jīng)反應發(fā)生的風(fēng)險。
2.通過(guò)早期除顫治療室顫：?jiǎn)蜗喑潈x設定為360J,雙相除顫儀設定為200J,或者按廠(chǎng)家說(shuō)明設定，你必須知道使用的是哪種除顫儀。對于初次電室顫未成功，給予血管升壓素或腎上腺素，每2分鐘一次，或者行心肺復蘇5個(gè)循環(huán)，然后再行除顫一次。
3.使用脈搏血氧計時(shí)，高鐵血紅蛋白（對不同波長(cháng)光）的吸收模式可表現為脈氧飽和度為85%,因此，逐步增加的增加的高鐵血紅蛋白水平可使SPO2達到85%,而這與實(shí)際的血氧飽和度（sao2）無(wú)關(guān)。
4.混合靜脈血氧飽和度（SVO2）提供一個(gè)全神貫注情況的征象。當混合血氧飽和度低于60%時(shí)，提示灌注不足，很可能由于充血性心力衰竭所致。
5.幾乎沒(méi)有證據支持使用先進(jìn)的監測工具是有益的，比如肺動(dòng)脈置管。當沒(méi)有適當的專(zhuān)業(yè)知識和判斷時(shí)，這些設備的使用是徒勞的甚至是有害的。
6.脈搏血氧測定法適用于監測，但ABG對于診斷和緊急處理是最佳的。如果血氧測定法結果如臨床不符，做一次動(dòng)脈血氣聯(lián)合血氧測定法分析。使用肺泡氣方程幫助理解低氧血癥的機制-這個(gè)努力是值得的！
7.用維持靜脈輸液治療補充可察覺(jué)的和不可察覺(jué)的液體損失量，一個(gè)成年患者總計30-35ml/kg.晶體液仍然是繼續容量復蘇的首選。
8.呼吸商（RQ）是指患者二氧化碳生成量與氧氣消耗量的比值。呼吸商有助于指導營(yíng)養治療計劃。
9.對于COPD患者，無(wú)創(chuàng )通氣有助于降低氣管插管的需求并提高生存率。不要對需要緊急氣管插管的病人使用無(wú)創(chuàng )通氣。
10.當建立機械通氣時(shí)，盡量減小潮氣量和氣道壓力，甚至為此可以允許呼吸性酸中毒。
11.日常鎮靜和鎮痛應該減少或中斷，使病人保持清醒、自主呼吸并保護氣道，這樣他們能夠脫離機械通氣。
12.在大多數病人，維持氣道開(kāi)放可能無(wú)需氣管插管。氣管插管的5個(gè)主要適應癥：上氣道梗阻、氧合不足、通氣不足、呼吸功增加及氣道保護。
13.胃脹、頻繁噯氣或者氣管切開(kāi)的病人出現反復誤吸，提示可能出現了氣管食管瘺。
14.單獨胸腔導管引流是高達85%的胸腔穿透傷患者的唯一需要的治療。從胸腔導管引流出的血液可以自體回輸，無(wú)需進(jìn)一步處理。
15.纖維支氣管鏡常用于重癥監護病房VAP的診斷和抗生素選擇指導。胸部理療在治療肺不張方面顯示出與支氣管鏡同樣的療效，盡管支氣管鏡對滯留的粘稠氣道分泌物和異物有重要作用。
16.經(jīng)靜脈起搏器暫時(shí)性故障最常見(jiàn)原因是電線(xiàn)和心臟之間失去聯(lián)系；恢復起搏，推進(jìn)電極，直到其再次接觸心肌以“捕獲”或起搏心臟。
17.循環(huán)輔助裝置只作為過(guò)渡性治療。這些裝置用于復蘇、血管重建及移植手術(shù)的過(guò)渡期。
18.嚴重的CAP可以通過(guò)以下異常征象識別：意識混亂、尿素、呼吸節律及血壓改變。
19.急性哮喘時(shí)PCO2正常警示呼吸衰竭即將發(fā)生。
20.盡量減少每分鐘通氣量，甚至達到允許性高碳酸血癥發(fā)生，是減少機械通氣的急性重癥哮喘病人動(dòng)力性過(guò)度通氣，繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)危害和氣壓損傷的最佳策略。
21.無(wú)創(chuàng )通氣降低了AECOPD患者對氣管插管的依賴(lài)和呼吸衰竭地發(fā)生。對于持續機械通氣的AECOPD的患者，抗生素應用可以降低發(fā)病率和死亡率。
22.肺心病是指肺血管或肺實(shí)質(zhì)導致的右心室肥厚。長(cháng)期氧療是主要治療措施。
23.缺氧呼吸療法治療目標是PO2達到50mmHg左右。一旦患者處于生理穩定狀態(tài)并在供氧下能夠維持充分的氧合和二氧化碳濃度，就應該每天嘗試脫離呼吸機，通過(guò)一個(gè)方案停止機械通氣。
24.**S是不能預防的。降低**S死亡率的唯一治療措施是低潮氣量通氣。
25.ICU重癥病人存在頻繁誤吸和誤吸后果的風(fēng)險。誤吸的后果取決于吸入物的體積和性質(zhì)，以及患者對**的反應。
26.大咯血因窒息和急性呼吸衰竭致死比出血致死更常見(jiàn)，大咯血的緊急處理是通過(guò)擺放**保護健康的肺組織，如果出血是局灶性的，擺放出血肺組織處于較低位置**；如果出血是廣泛的，擺放頭低腳高位。
27.因為肺栓塞沒(méi)有特定的臨床、x線(xiàn)和實(shí)驗室診斷依據，所以任何心肺狀態(tài)惡化的危重病人都應考慮肺栓塞的可能。
28.心絞痛的等同癥狀是指心肌缺血的不典型癥狀，包括惡心、頭暈和呼吸困難等，和心絞痛發(fā)作一樣被誘發(fā)或緩解。
29.急性心肌梗塞治療的近期目標是恢復血流灌注，這可以通過(guò)經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療或藥物溶栓實(shí)現。
30.關(guān)于急性發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速，首先通過(guò)侵入性或非侵入性手段測量血壓，證實(shí)患者具有充足的全神貫注。如果患者血壓不足，實(shí)施一次同步電復律治療。
31.處理急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，在開(kāi)始應用硝普納防止動(dòng)脈夾層擴大前，必須使用足量的β受體阻斷劑預防反射性心輸出量增加。
32.二尖瓣狹窄病人發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)或之前，應考慮外科手術(shù)干預，因為確診為肺動(dòng)脈高壓的病人死亡率明顯增高。
33.重度主動(dòng)脈瓣狹窄和嚴重左心室功能障礙的危重患者可受益于硝普納的精心治療。
34.急性心包炎最常見(jiàn)的心電圖表現是除AVR和V1外，其余所有導聯(lián)ST段升支抬高。
35.嚴重膿毒癥綜合征（SSS）定義為膿毒癥合并有膿毒癥相關(guān)性的器官功能不全。早期診斷和治療性干預措施可改善此類(lèi)病人的預后。
36.60-80%的心內膜炎患者是有鏈球菌感染引起。金黃色葡萄球菌往往是靜脈用藥者發(fā)生感染性心內膜炎最常見(jiàn)的病原體。
37.抗生素應用同時(shí)或之前給予輔助**治療成人細菌性腦膜炎，可以把死亡率從15%降至7%,效果最好的是肺炎球菌性腦膜炎，但在病原學(xué)診斷期間絕不能延誤甾體化合物的應用。
38.如何懷疑播散性真菌感染，切勿等到培養結果再做治療。應盡早考慮所有危重病人真菌感染的可能，因為治療失敗會(huì )導致高死亡率。
39.近似1%的人群攜帶耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。衛生條件較差的且人口密集的地區這一比例更高，社區獲得性MRSA感染也相當普遍。
40.選擇中心靜脈置管時(shí)，首選鎖骨下靜脈，因為這將導致較低風(fēng)險的導管相關(guān)性感染及菌血癥。外周通路插入的中央靜脈導管與標準的鎖骨下靜脈或頸內靜脈通路中央靜脈置管有著(zhù)同樣引起導管相關(guān)性感染的風(fēng)險。
41.天花病變累及手掌和腳掌，但水痘不累及。天花引起疼痛，水痘引起瘙癢。
42.無(wú)發(fā)熱病人出現麻痹和癱瘓癥狀，不伴有感覺(jué)改變，支持肉毒桿菌中毒。
43.只有15%傷口感染的病人出現發(fā)熱及僵直。血培養無(wú)助于蜂窩織炎的診斷。
44.壞死性筋膜炎可表現為緩慢擴散的蜂窩織炎，伴有類(lèi)似木質(zhì)的硬結。治療措施是迅速實(shí)施外科清創(chuàng )術(shù)。
45.高血壓危象是高血壓病程中的轉折點(diǎn)，此時(shí)緊急控制驟增的血壓對降低或預防4個(gè)主要靶器官系統即眼、腦、心臟和腎臟起決定性作用。
46.肌肉萎縮的病人發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)，血清肌酐可能變化不大。簡(jiǎn)單的尿液分析常常提供特異性的診斷依據。
47.橫紋肌溶解的病人需慎防威脅生命的并發(fā)癥：高鉀血癥及低鈣血癥。
48.低鉀血癥可由低鉀攝入]細胞內鉀再分布、胃腸道鉀丟失和腎臟排鉀引起。高鉀血癥可由高鉀飲食、細胞外鉀重分配和腎臟低鉀排泄引起。
49.過(guò)快的糾正低鈉血癥和高鈉血癥可導致神經(jīng)系統損傷的長(cháng)期后遺癥。
50.住院治療期間出血或再出血患者死亡率高。危重病人處于應激性潰瘍引起的胃腸道出血和低血壓引起的結腸缺血風(fēng)險中。
51.血清淀粉酶及脂肪酶水平測定只對AP的診斷有效。升高的水平與疾病嚴重程度沒(méi)有相關(guān)性。
52.靜脈曲張破裂出血是由門(mén)靜脈高壓所致。復蘇后，盡快用生長(cháng)抑素降低門(mén)脈壓力。如果藥物治療失敗，行門(mén)體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體分流術(shù)）。
53.對于病史及體格檢查不可靠的患者（如顱腦損傷、截癱患者、年老患者及應用類(lèi)固醇激素患者等），診斷性腹腔灌洗是一種判斷腹膜炎存在的有效辦法。
54.DKA治療成功的定義是陰離子間隙恢復正常。靜脈應用胰島素0.1u/（kg.h）、補液和補鉀是治療DKA的基礎。
55.對于高血糖高滲綜合征的患者，要在充分容量復蘇之后，才能應用胰島素。
56.大多數嚴重的敗血癥、敗血癥休克和腎上腺功能減退的患者應該使用應激劑量的類(lèi)固醇激素治療。近期接受相當于大于或等于5mg/d的劑量，大于或等于7天療程的ICU危重病人應使用應激劑量的類(lèi)固醇激素。
57.甲狀腺危象應該用抗甲狀腺藥物、無(wú)放射性碘、B-受體阻滯劑、大劑量糖皮質(zhì)激素治療，并處理任何導致預后不良的因素。治療黏液性水腫昏迷應該補足缺乏的甲狀腺激素，應用應激劑量的糖皮質(zhì)激素，并治療任何加重因素。
58.對于出血的病人首先止血！這比補充失血量更重要。謹慎輸血。
59.肝素誘導的血小板減少病人，無(wú)論是否存在血栓，都必須抗凝，因為不抗凝治療的血栓風(fēng)險超過(guò)50%.肝素誘發(fā)的血小板減少病人應避免預防性輸注血小板，因為這有可能加重血栓形成的并發(fā)癥。
60.用來(lái)治療DIC患者的血制品應該保留給有活動(dòng)性出血的、需要侵入性操作的或有高危出血風(fēng)險的患者。肝素通過(guò)其抗血栓形成作用，可應用于一些DIC的患者或者對血制品沒(méi)有效果的出血患者。
61.脈搏血氧測定法對鐮狀紅細胞貧血病患者可能不準確，所以血氣和直接洋氧分壓測定是評估低氧血癥的最好途徑。未出現心動(dòng)過(guò)速是實(shí)際PO2充足和氧合充分的一項依據，比基于脈搏血氧測定的期望值更為可靠。
62.維持充足的血容量對高鈣血癥的患者非常重要。
63.除非有證據排除，關(guān)節“紅、熱”提示化膿性關(guān)節炎，特別是關(guān)節炎診斷明確的免疫抑制患者。
64.昏迷患者臨床評估第一步是判斷是否有兩側大腦半球功能障礙或者腦干功能障礙。結合病史、體格檢查和影像學(xué)表現迅速評估對判斷病因和選擇治療方案是十分重要。
65.在間隔24小時(shí)以上的兩次檢查，所有腦干反射包括呼吸均消失，排除所有中毒及代謝性因素后，可充分支持腦死亡的診斷。
66.使用苯二氮卓類(lèi)藥物終止癲癇發(fā)作，然后給予抗癲癇藥物控制癲癇復發(fā)，這是癲癇持續狀態(tài)的主要治療方法。
67.急性缺血性腦卒中是能夠被有效治療的醫學(xué)急診事件。時(shí)間就是大腦。
68.動(dòng)脈瘤破裂性頭痛的主要特征包括突發(fā)發(fā)作、非常劇烈、特異性和相關(guān)癥狀。
69.呼吸衰竭和自律性紊亂是格林-巴利綜合征的主要并發(fā)癥。監測肺活量、呼吸力度、心律和血壓是隨訪(fǎng)病人的關(guān)鍵。
70.需要通過(guò)監測肺活量、吸氣力度來(lái)密切監測重癥肌無(wú)力危象患者的呼吸功能。對于肌無(wú)力和呼吸衰竭的患者，需要鑒別重癥肌無(wú)力危象和膽堿能危象。
71.如何懷疑ICU的病人存在酒精戒斷因素，考慮使用苯二氮卓類(lèi)藥物治療。如出現高血壓及心動(dòng)過(guò)速的病人，使用B-受體阻滯劑或可樂(lè )定可能有益。
72.腦灌注壓療法仍然是腦外傷的主要治療方法。腦灌注壓療法的目的是維持充分的腦血流量并積極地治療顱內壓增高。
73.早期切除壞死組織并移植皮膚是保證燒傷患者生存和痊愈的關(guān)鍵。對燒傷者有吸入濃煙的可能性保持高度懷疑，并盡早氣管插管。
74.如果小腸梗阻患者沒(méi)有表現出SIRS征像或者腹膜炎體征，早期可行保守治療（經(jīng)鼻胃管胃腸減壓加靜脈營(yíng)養）。
75.未治療的張力性氣胸具有高死亡率，因此其治療水平代表醫療急救的水平。
76.如果不是連枷胸，但存在潛在肺挫傷，應是呼吸功能不全的高危因素。
77.胸部鈍性傷患者，體格檢查、胸片、心電圖和經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖均正常，提示為低風(fēng)險群，但不能有效排除心肌挫傷。由于位置朝前，右心室是最常見(jiàn)的挫傷部位。
78.肝移植狀態(tài)好的患者可以在手術(shù)室安全拔管。
79.接受雙房技術(shù)心臟移植的患者心電圖上將出現兩個(gè)P波：一個(gè)來(lái)自供體，一個(gè)源自受者心房。
80.當在ICU使用***作為肌松藥實(shí)施緊急氣管插管，牢記其潛在不良反應：如血鉀水平升高、血壓改變、心律失常，增高顱內、眼內、胃內壓力，誘發(fā)橫紋肌溶解和惡性高熱等。
81.ICU最常用的鎮痛藥物是**類(lèi)，也就是**、**、**酮和**。**的活性代謝產(chǎn)物6-葡萄糖苷-**，藥效強勁，持續時(shí)間長(cháng)，而且可能在體內積蓄，尤其是腎功能不全患者，能引起麻醉和呼吸抑制長(cháng)達數天。
82.如果ICU的危重患者精神狀態(tài)有波動(dòng)性改變而且看似不清醒的，使用意識混亂評估法評估患者的譫妄狀態(tài)。如果患者在ICU被診斷譫妄，可能的話(huà)，評估所有誘發(fā)因素，并去除所有加重因素。
83.破傷風(fēng)作為一種臨床疾病可以通過(guò)適當的疫苗接種徹底預防。它可以發(fā)生在任何皮膚損傷之后，包括輕微的損傷。
84.納絡(luò )酮會(huì )逆轉大多數**類(lèi)藥物的鎮靜作用，除非患者已經(jīng)遭受缺氧性腦病，這些患者沒(méi)有反應或只有局部反應。
85.加熱、增濕的氧氣供給對輕到中度低體溫且血流動(dòng)力學(xué)穩定的患者是一種簡(jiǎn)單的有效地治療方法。
86.諺語(yǔ)“病人溫暖、有知覺(jué)就不會(huì )死亡”與下列情況相違背：顯而易見(jiàn)的致命傷（非低體溫）、無(wú)搶救授權、不能進(jìn)行胸外心臟按壓、發(fā)現血管內容物凝固或凍結、危及救援人員及合理的醫生判斷。
87.來(lái)自炎熱環(huán)境或從事過(guò)劇烈活動(dòng)的病人出現精神狀態(tài)改變，要考慮熱休克。熱休克屬醫學(xué)急癥事件，需立即進(jìn)行處理。降低患者核心溫度所需的時(shí)間越長(cháng)，患者處境就越差。
88.治療嚴重的持續的無(wú)法解釋的代謝性酸中毒時(shí)，甲醇或乙二醇攝入不能排除，如果有的話(huà)，應用15mg/kg負荷劑量的甲吡唑12小時(shí)，防止有毒代謝物的代謝。
89.如患者有嚴重的無(wú)法解釋的代謝性酸中毒，考慮、治療并排除阿司匹林、甲醇和乙二醇攝入。急性阿司匹林中毒后，出現下列情況時(shí)應考慮行血液透析治療：水楊酸水平較高或進(jìn)行性升高、早期腦水腫并出現意識狀態(tài)改變、肺水腫、腎衰竭或少尿。
90.引起急性嚴重過(guò)量的對乙酰胺基酚中毒所致的肝毒性危險程度主要取決于治療應用首劑N-乙酰半胱氨酸的時(shí)機。大劑量對乙酰胺基酚中毒后，代謝性酸中毒、昏迷、腎毒性和胰腺炎都可能發(fā)生。
91.雖然應該考慮放射性檢查和藥物治療對胎兒的潛在危害，但母親適宜的檢查及治療幾乎都是未了胎兒。
92.譫妄的主要治療藥物是氟**醇。也有證據支持使用利哌立酮、奧氮平和喹硫平。苯二氮卓類(lèi)不作為譫妄的單一療法用藥，除非在特殊情況下，如戒酒引起的譫妄。
93.對于有酗酒史的患者，應該在輸注葡萄糖之前，給予硫胺素防止韋尼克-柯薩可夫綜合征。
94.抗精神病藥物惡性綜合征可以發(fā)生在任何年齡、任何性別的抗精神病患者。抗精神病藥物不是唯一能引起抗精神病藥物惡性綜合征的物質(zhì)，治嘔吐和違禁藥物也應被考慮。
95.雖然有法律規定，但患者的權限取決于大多數的保健醫療機構。當對任何道德或倫理問(wèn)題有質(zhì)疑時(shí)，請咨詢(xún)該機構的倫理委員會(huì )。
96.撤銷(xiāo)生命支持是一個(gè)臨床程序，如果可能的話(huà)，程序需要遵循一個(gè)協(xié)議。患者不應該接受對他們無(wú)益的治療，但不能采取加速患者死亡的行動(dòng)。
97.多學(xué)科急救委員會(huì )和團隊在協(xié)調救援分配上能起到關(guān)鍵作用。
98.使用呼吸機集束化管理能夠降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。
99.除非你能提供客觀(guān)的入院時(shí)嚴格的檢查結果，否則，你的ICU病人不會(huì )被考慮為高水平科學(xué)雜志或基準發(fā)行刊物的研究對象。
100.在ICU不必要的臨床治療變更導致了50%以上的死亡發(fā)生。在ICU中，對死亡率、發(fā)病率及花費方面影響最大的干預措施是監護和封閉模式在ICU應用。
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