幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）與核苷和核苷酸類(lèi)藥物（NAs）聯(lián)合應用是否能夠提高慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒的療效，已是目前CHB抗病毒治療的熱點(diǎn)問(wèn)題。本綜述總結了近年來(lái)二者聯(lián)合治療方面的研究成果和進(jìn)展。

    IFN聯(lián)合NAs用于初始治療CHB患者

    研究發(fā)現，聯(lián)合治療過(guò)程中病毒載量下降比IFN單藥顯著(zhù)，但停藥24周后聯(lián)合治療和IFN單藥治療的病毒學(xué)應答率差異無(wú)統計學(xué)意義。

    由于早期大規模的臨床試驗結果都提示聯(lián)合治療并不優(yōu)于IFN單藥治療，所以目前國內外相關(guān)指南中尚不推薦對初次接受治療的CHB患者進(jìn)行IFN和NAs聯(lián)合治療。隨著(zhù)高耐藥屏障NAs在臨床上的廣泛應用，臨床醫師開(kāi)始關(guān)注這些新出現的藥物聯(lián)合IFN是否能取得更好的療效，近來(lái)關(guān)于PEG-IFN與該類(lèi)NAs藥物聯(lián)合治療的研究也日漸增多。表1對上述探討IFN聯(lián)合NAs治療CHB患者療效的研究進(jìn)行了總結，認為PEG-IFN初始聯(lián)合NAs治療在獲得HBeAg血清學(xué)轉換或者停藥后應答方面的療效并未優(yōu)于PEG-IFN單藥治療。

   

    IFN與NAs用于經(jīng)治患者的序貫/聯(lián)合治療方案評價(jià)[點(diǎn)擊查看原圖] IFN序貫或換用NAs治療

    有研究表明，用PEG-IFN單藥治療后序貫換用NAs單藥治療，HBeAg血清學(xué)轉換且HBV DNA<500,000拷貝/ml的發(fā)生率及隨訪(fǎng)3年獲得持久病毒學(xué)應答率都顯著(zhù)高于NAs單藥治療患者，但并無(wú)與IFN單藥治療進(jìn)行比較的數據。

    [點(diǎn)擊查看原圖] NAs治療基礎上序貫/聯(lián)合IFN治療在如何優(yōu)化IFN和NAs聯(lián)合治療方案、提高患者療效方面，國內和國際上已開(kāi)展多項臨床研究。短程NAs先期治療再加用IFN,或者IFN治療過(guò)程中加用NAs是研究得較為充分的治療方案，循證醫學(xué)證據級別也較高。我國的一項隨機、開(kāi)放標簽的臨床研究結果提示，短程NAs先期治療對優(yōu)化PEG-IFN治療并無(wú)顯著(zhù)優(yōu)勢。

    另一類(lèi)序貫治療方案為先進(jìn)行較長(cháng)期的NAs治療，HBeAg或者HBsAg降至較低水平之后加用或換用IFN.其主要目的在于，先用NAs使HBV載量下降以增加IFN的敏感性，從而通過(guò)IFN的治療而達到停藥標準。法國一項研究顯示該治療可引起HBeAg陰性患者的HBsAg下降，認為序貫治療可能成為HBeAg陰性患者新的治療選擇。亞洲國家CHB患者的病毒基因型多為B和C型，序貫治療的應答率相比于以基因A型為主的歐美國家為低。

    許多研究結果提示NAs治療后未能獲得血清學(xué)應答的患者換用或者聯(lián)用IFN可以獲得比繼續NAs單用更高的血清學(xué)應答和HBsAg陰轉率，但整體而言，獲得免疫控制的患者比例仍然有待于提高。

    [點(diǎn)擊查看原圖] NAs聯(lián)合IFN治療的時(shí)機選擇

    鑒于NAs序貫IFN治療的部分研究顯示療效有提高的趨勢，但仍與IFN單一用藥無(wú)顯著(zhù)性的改善。因此需要研究更加合理的優(yōu)化治療方案。有研究顯示在長(cháng)期NAs用藥后獲得較低水平的HBeAg或HBsAg的患者中，序貫聯(lián)合PEG-IFN可以取得更好的療效，包括HBeAg血清學(xué)轉換或HBsAg陰轉。

    表2對探討NAs和IFN序貫聯(lián)合治療，以期逐漸停用NAs并獲得停藥后持續應答的研究進(jìn)行了總結，認為PEG-IFN或NAs經(jīng)治患者進(jìn)行序貫或聯(lián)合治療以及聯(lián)合免疫生物細胞治療是更具應用前景的聯(lián)合治療方案。

  

    總結合展望

    對于IFN和NAs聯(lián)合治療，早期的全球大規模臨床試驗顯示，低耐藥屏障NAs和IFN聯(lián)合治療并不優(yōu)于IFN單藥治療。然而最近的一些基礎研究卻提示NAs聯(lián)合IFN治療可能優(yōu)于IFN單藥治療。首先，IFN主要誘導天然免疫的激活，然而天然免疫的激活可能對特異性免疫有殺傷作用，早期的研究已經(jīng)發(fā)現NAs能改善患者的特異免疫狀態(tài)，故聯(lián)合治療能更好的恢復乙型肝炎患者的免疫功能。其次，一些研究發(fā)現IFN存在一種耐受效應，即在多次注射IFN后其所誘導的效果會(huì )出現逐漸減退的現象，而研究發(fā)現聯(lián)合治療正好能改善這種IFN多次治療引起的耐受效應。近期的研究還顯示IFN能對肝細胞內的cccDNA具有剪切和清除作用，然而最新的研究也在不斷揭開(kāi)這種剪切作用的具體過(guò)程，同時(shí)發(fā)現NAs聯(lián)合治療可能可以抑制IFN對cccDNA剪切后的回補效應，提示聯(lián)合治療對cccDNA的清除可能優(yōu)于IFN單藥治療。

    然而，對IFN聯(lián)合NAs用于初始治療的CHB患者中發(fā)現，在獲得HBeAg血清學(xué)轉換或者停藥后應答方面的療效并不優(yōu)于IFN單一治療，而在經(jīng)過(guò)NAs較長(cháng)時(shí)間治療后再換用IFN或者聯(lián)合IFN時(shí)則可比單藥治療獲得更好的應答。在NAs治療基礎上的序貫聯(lián)合方面已經(jīng)有很多的嘗試，然而由于每項研究對治療結局的定義各不相同，采用的聯(lián)合方式也有所差異，臨床試驗的質(zhì)量與規模尚有限。目前對IFN序貫聯(lián)合NAs對CHB的治療療效仍存在一定的爭議。近年來(lái)一些探索性研究發(fā)現，對NAs經(jīng)治患者聯(lián)合PEG-IFN治療，可實(shí)現停藥后持續病毒學(xué)應答和較高的HBeAg血清學(xué)轉換率，甚至實(shí)現HBsAg清除或血清學(xué)轉換，從而達到NAs停藥期望。

    這些研究提示，采用不同機制的抗病毒藥物聯(lián)合治療可能是獲得更高應答的理想策略。但還需要更多的研究來(lái)明確最為優(yōu)化的聯(lián)合治療方式。對該類(lèi)型患者進(jìn)行長(cháng)期、多中心、隨機或前瞻性隊列研究已經(jīng)成為了目前的研究熱點(diǎn)。展望未來(lái)的CHB抗病毒與免疫治療，以NAs為基礎的聯(lián)合治療，包括與IFN在內的免疫調節藥物的聯(lián)合，或者靶向治療藥物與免疫調節藥物的聯(lián)合均有望獲得新的突破，以獲得更高的治療目標。