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    近年來(lái)，歐美和我國發(fā)布了多部血脂異常管理指南和專(zhuān)家共識。2015年8月7日，在2015年中國心臟大會(huì )上來(lái)自**總醫院心內科葉平教授做了題為“血脂管理指南演進(jìn)、***與爭議”的精彩報告。

    一、血脂管理指南的演進(jìn)與***

    最新膽固醇管理指南與既往指南的一致之處在于：（1）繼續強調膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用；（2）一如既往地推薦LDL-C作為首要干預目標，他汀作為一線(xiàn)降脂藥物；（3）強調以患者為中心的治療策略；（4）關(guān)注降脂藥物的依從性及安全性；（4）繼續強調生活方式干預為降脂治療的基石。

    而新指南的演進(jìn)之處在于：（1）從對冠心病（CHD）防止變?yōu)閷?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防止；（2）治療更加積極，LDL-C目標值更低；（3）更為關(guān)注非HDL-C的地位；（4）提倡長(cháng)期風(fēng)險與短期風(fēng)險評估相結合；（5）取消HDL-C作為藥物干預靶標。

    2001年ATP III仍在強調降低膽固醇的目的是預防冠心病，2013年ACC/AHA膽固醇指南則將預防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病作為降脂目標，這是ASCVD首次出現在指南的標題中。臨床確診的ASCVD定義包括急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩定或不穩定心絞痛、冠脈血運重建、動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA及外周動(dòng)脈疾病或血運重建術(shù)；2011年ESC降脂指南將急性冠脈綜合征與穩定性冠心病患者均定義為極高危患者，目標值降至70 mg/dL或下降>50%,以進(jìn)行更積極的降脂治療。

    Framingham研究發(fā)現，關(guān)注非HDL-C（非HDL-C=TC—HDL-C）對心血管病的預測價(jià)值優(yōu)于僅僅關(guān)注LDL-C,隨著(zhù)非HDL-C密度的升高，心血管病風(fēng)險增加越為明顯，因此新指南更加關(guān)注致動(dòng)脈粥硬化性膽固醇（非HDL-C），非HDL-C涵蓋了LDL-C、IDL-C、VLDL-C及CM.各國指南對干預目標的定義在不斷變化，2004年NCEP ATP III強調LDL-C作為首要目標，2011年ESC指南也將LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標，2013年國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )指南將非HDL-C作為次要目標或替代性目標，2013年美國ACC/AHA指南將LDL-C作為首要目標，2014年NICE與NLA均將非HDL-C作為首要目標，這表明關(guān)注非HDL-C能夠更加全面干預血脂異常。就患者風(fēng)險分層而言，不同地域及種族中也存在一定差異，但各國指南均遵循長(cháng)期風(fēng)險與短期風(fēng)險評估相結合的原則，強調個(gè)體化治療。

    2011年ESC指南提出HDL-C不再作為藥物干預靶標（仍作為風(fēng)險評估因素），HDL-C本身并非治療目標，但通過(guò)生活方式或藥物治療降低致動(dòng)脈粥硬化膽固醇及甘油三酯濃度后，其水平常可升高。

    二、血脂管理指南的主要爭議

    制定指南的證據基礎不同

    各國最新血脂管理指南的證據來(lái)源往往不同，這決定了其后治療策略的不同。

    指南證據來(lái)源

    2013年ACC/AHA膽固醇管理指南的循證證據包括了評估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病臨床預后RCT、系統性回顧或薈萃分析，但RCT證據中經(jīng)常缺乏女性、老年、亞裔人群、多種合并癥及手術(shù)相關(guān)人群的數據，而且RCT有嚴格的入排標準，所以此類(lèi)證據往往不能夠涵蓋各類(lèi)人群的治療策略，并沒(méi)有考慮病情復雜（老年、肝腎功能異常、心功能異常、各類(lèi)心臟手術(shù)）者的治療。

    對降脂治療取消目標的態(tài)度不同

    指南治療目標

    ACC/AHA指南取消降膽固醇目標值，因編者認為既往指南設定的膽固醇治療目標目前存在一些臨床應用問(wèn)題，并且在已接近但尚未達到目標的患者中尤為明顯。此外，LDL-C目標的應用可能導致非他汀類(lèi)藥物過(guò)度治療的情況出現，而這些藥物尚未被證實(shí)能降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險。雖然新指南放棄了膽固醇治療目標，但并不意味無(wú)需重復測定LDL-C,原因在于膽固醇水平仍為患者能否從耐受劑量他汀中實(shí)現最大獲益的最佳標志物，并且是患者依從性的重要標志物，而我國仍在堅持以L(fǎng)DL-C為治療目標的管理計劃。

    ACC/AHA指南推薦臨床確診ASCVD、LDL-C>190 mg/dl、40——75歲且患糖尿病及10年風(fēng)險≥7.5%且40——75歲的患者進(jìn)行中等或高強度的他汀治療，應用時(shí)注意年齡限制。

    指南對不同強度劑量的定義

    對血脂異常的全面管理的理念不同

    三、總結

    循證證據的積累推動(dòng)了血脂指南的演進(jìn)，降膽固醇防止ASCVD是當前治療的主旋律。從指南到實(shí)踐，中國血脂異常防止現狀差距巨大，可概括為治療率低、達標率低、停藥率高。對于不同國外指南，我們的態(tài)度是取其精華，為我所用。