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    臨床工作中我們經(jīng)常會(huì )接診因為各種感染而入院的肝硬化患者。許多肝硬化患者因食管胃靜脈曲張需急診或擇期行內鏡下治療（硬化、套扎或組織膠治療），內鏡下治療會(huì )增加感染的風(fēng)險，并加重原有感染。失代償期的肝硬化患者感染發(fā)生頻率高、病情重，并且容易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，甚至造成死亡。具有關(guān)資料統計，失代償期肝硬化患者細菌感染使病死率增加了3.75倍，1個(gè)月和1年的病死率分別達30％和63％。一旦發(fā)生感染，對肝硬化患者來(lái)說(shuō)無(wú)異于雪上加霜，然而，很多患者及家屬對此并未有足夠的重視，最終導致病情急速惡化，危及生命。

    1.為什么肝硬化患者容易發(fā)生感染

    肝硬化患者易并發(fā)感染主要考慮有以下因素：第一，肝硬化后患者肝功能受損，肝臟合成的先天性免疫分子，如補體、分泌型模式識別受體等減少，機體防御能力下降，出現免疫功能缺陷。第二，門(mén)靜脈高壓導致腸道粘膜屏障受損、腸壁通透性增加，腸腔內細菌通過(guò)淋巴或門(mén)靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。同時(shí)，門(mén)靜脈高壓導致的腹水是細菌生長(cháng)的良好環(huán)境，為細菌生長(cháng)繁殖提供了有利條件。第三，失代償期肝硬化患者門(mén)-體側支循環(huán)開(kāi)放，出現靜脈曲張，靜脈曲張破裂出血會(huì )導致腸道菌群易位，發(fā)生感染。另外，肝硬化患者晚期出現脾功能亢進(jìn)、造血功能減退，導致循環(huán)免疫細胞，如中性粒細胞、T細胞、B細胞減少以及肝臟kuffer細胞吞噬功能減退，均會(huì )導致患者抗感染能力降低。

    2.感染會(huì )引起那些嚴重后果

    肝硬化患者感染的發(fā)生率比普通人群高4-5倍，后果更為嚴重。感染往往是慢加急性肝衰竭的主要誘因。除此之外，肝硬化患者發(fā)生感染后還會(huì )產(chǎn)生哪些嚴重的后果呢？首先，感染會(huì )誘發(fā)機體炎癥反應，嚴重時(shí)會(huì )導致全身炎癥反應。除了加重肝臟本身的損害，還會(huì )引起其他臟器損害。

    最常見(jiàn)的為腦功能損害，感染是肝性腦病的常見(jiàn)誘發(fā)因素，目前認為，體內存在感染時(shí)，大腦的星形膠質(zhì)細胞和內皮細胞會(huì )釋放各種炎性介質(zhì)，導致顱內壓增高和腦水腫。另外，感染時(shí)機體分解代謝加強，組織產(chǎn)氨增多，出現惡性循環(huán)。

    肝硬化患者因為嚴重門(mén)脈高壓，內臟高動(dòng)力循環(huán)，引起腎臟血流減少，腎皮質(zhì)灌注不足，發(fā)生肝腎綜合征。感染時(shí)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)增加，**內皮細胞產(chǎn)生NO，舒張內臟血管，有效循環(huán)血量下降，從而誘發(fā)肝腎綜合征。另一方面，感染產(chǎn)生的這些炎性介質(zhì)本身具有強烈的收縮腎血管的作用，使腎臟灌注嚴重不足。

    3.如何預防感染的發(fā)生

    感染是肝硬化患者反復住院、生活質(zhì)量下降、醫療費用增加的一個(gè)常見(jiàn)原因。對于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，避免感染的發(fā)生對穩定病情、改善預后十分重要。日常生活中，應注意居室通風(fēng)換氣，養成良好的個(gè)人衛生習慣，盡量避免著(zhù)涼、不潔飲食，減少外出就餐。另外，食管胃靜脈曲張出血是感染發(fā)生的***危險因素，因此，肝硬化病人，尤其是失代償期病人應定期進(jìn)行食管胃靜脈曲張的篩查、監測，積極預防曲張靜脈出血。對于住院病人，應加強消毒隔離，減少交叉感染，嚴格無(wú)菌操作，盡量減少侵入性操作，縮短住院時(shí)間。對于需行手術(shù)或者內鏡下治療的患者，應警惕圍手術(shù)期感染。因急性出血入院患者，則應根據指南預防性使用抗生素。

    4.肝硬化患者感染的治療

    多數肝硬化患者病情重，機體反應能力差，感染早期癥狀和過(guò)程隱匿。及早識別、診斷感染對患者的治療十分重要。目前較多研究認為C反應蛋白（CRP）可以作為早期診斷和療效觀(guān)察的指標。有文獻報道，當CRP肝硬化患者CRP>10 ng／ml提示存在隱匿性細菌感染和（或）持久細菌易位相關(guān)SIRS。

    合理應用抗生素是感染治療的關(guān)鍵。肝硬化患者最常見(jiàn)的感染是自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），其次是呼吸道感染、腸道感染、敗血癥以及尿路感染等。在細菌培養及藥物敏感實(shí)驗結果出來(lái)前，經(jīng)驗性治療應根據感染的部位、嚴重程度以及感染源不同針對性選擇抗生素。

    流行病學(xué)資料顯示，社區獲得性感染以革蘭陰性桿菌為主，治療上以第三代頭孢菌素為首選。近年來(lái)，由于頭孢菌素和氟喹諾酮類(lèi)抗生素的大量使用，院內感染中革蘭陽(yáng)性球菌比例增大。藥物選擇應考慮萬(wàn)古霉素、阿米卡星及復方新諾明。另外，要警惕患者繼發(fā)真菌感染，及早做病原體培養，以藥敏試驗做指導，足量、足療程、靜脈聯(lián)合用藥，注意患者菌群變化，防止二重感染的發(fā)生。

    此外，白蛋白輸注在肝硬化感染患者的治療中亦有重要作用。眾所周知，肝硬化患者血漿白蛋白水平下降，是腹水形成的重要因素之一。目前有隨機對照研究發(fā)現，靜脈輸注白蛋白可降低腎衰竭的發(fā)生風(fēng)險，降低肝硬化感染患者的死亡率。補充白蛋白可以幫助機體維持有效循環(huán)血量，緩解腎臟灌注不足；并且可以減少腹水生成以及利尿劑的使用。將其與抗生素聯(lián)合應用可以提高療效，改善預后。

    感染是肝硬化病情進(jìn)展的催化劑，反復感染使患者發(fā)生器官衰竭及死亡的風(fēng)險大大升高。因此，積極預防、及早識別診斷感染，合理使用抗生素治療對提高患者的生存率及生存質(zhì)量有關(guān)鍵作用。