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 圖1VAS癌痛評估法

    疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，每個(gè)人的痛閾都不一樣，所以醫護人員首先要相信癌癥患者關(guān)于疼痛的主訴。由于疼痛是一種主觀(guān)感受，所以沒(méi)法用客觀(guān)的方法去測量。疼痛的測量方法有很多種，其中劃線(xiàn)法（VAS，圖1）是較為常用的一種方法，即在10cm的水平線(xiàn)上，左端“0”表示無(wú)痛，右端“10”表示極痛，讓患者在線(xiàn)上做標記，以表示疼痛的程度。這個(gè)方法比較簡(jiǎn)單，患者容易掌握，重復性也比較好，可以記錄疼痛的動(dòng)態(tài)變化，特別是使用止痛藥以后的變化，可用于評估治療效果。

    疼痛分為輕、中、重度三個(gè)等級，3分以下是輕度疼痛，4——6分是中度疼痛，7分以上是重度疼痛。輕度疼痛可以忍受，能正常生活，睡眠不受影響；中度疼痛不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受到干擾；重度疼痛劇烈不能忍受，睡眠嚴重受干擾，可有植物神經(jīng)功能紊亂表現和被動(dòng)**。

    癌痛藥物治療需要遵循的原則

    口服給藥

    臨床應用中，應盡可能避免創(chuàng )傷性給藥途徑，便于患者長(cháng)期用藥，特別是對強**類(lèi)藥物，適當口服用藥極少產(chǎn)生成癮性（小于1%）。例如，一位鼻咽癌多發(fā)骨轉移的患者，骨痛非常明顯，嚴重影響睡眠和日常生活，已經(jīng)達到重度疼痛。而在藥物的選擇上，我們有**針、**片、**緩釋片、**透皮貼等，對于這樣的患者，我們就應該選擇**緩釋片，而如果患者的腫瘤繼續進(jìn)展，已不能口服，則可以改用**透皮貼。

    癌痛是一個(gè)長(cháng)期的問(wèn)題，所以**針并不是一個(gè)最好的選擇，因為癌癥患者要求的是鎮痛效果，而不是精神享受。

    按時(shí)給藥

    止痛藥應當有規律地按照時(shí)間給藥而不是在疼痛時(shí)“按需”給藥。例如，一位肺癌晚期重度疼痛的患者，使用**緩釋片時(shí)，并不是在患者主訴疼痛的時(shí)間點(diǎn)給藥，而是固定的12個(gè)小時(shí)給藥一次。因為**緩釋片達到血藥高峰的時(shí)間比較長(cháng)，也就是俗稱(chēng)起效的時(shí)間會(huì )比較長(cháng)，如果在疼痛的時(shí)候才給藥，患者往往得不到很好的止痛效果；而且癌痛是一種慢性的疼痛，需要止痛藥的持續作用，所以對于癌痛患者，強調按時(shí)給藥很重要。有些患者及家屬不理解或者不配合，到了服藥的時(shí)間，感覺(jué)不痛就不吃藥，而等到開(kāi)始痛了再吃藥效果又不好，往往就會(huì )對治療失去信心，也會(huì )對醫生產(chǎn)生懷疑，所以醫務(wù)人員做好這方面的解釋和宣教很重要。

    按階梯給藥

    按階梯給藥最重要的是區分患者疼痛的分級，我們根據患者的疼痛程度來(lái)給予相應階梯的藥物，如果患者就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應該直接使用重度鎮痛藥，無(wú)需從第一階梯開(kāi)始（圖2）。

圖2WHO的三階梯止痛方法

    第一階梯藥物以非**類(lèi)止痛藥為主這一類(lèi)藥是以阿司匹林為代表的非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥，這一類(lèi)藥物的特點(diǎn)是有“天花板效應”，就是超過(guò)一定劑量的時(shí)候，止痛效果不會(huì )隨著(zhù)藥物劑量的增加而增加，但是不良反應會(huì )增加。這類(lèi)藥物不能兩種聯(lián)用，但是每一種藥物的止痛效果可能不同。例如阿司匹林和撲熱息痛都是第一階梯藥物，我們一般只選用一種而不會(huì )兩種一起用，阿司匹林效果不好的，撲熱息痛可能會(huì )有效果，反之亦然。

    第二階梯藥物以弱**類(lèi)藥物或者其他治療中度疼痛的藥物為主弱**類(lèi)藥物的代表是可待因，治療中度疼痛的藥物主要有***等。目前腫瘤科應用比較廣泛的是***緩釋片，這一類(lèi)藥物跟阿司匹林一樣有“天花板效應”。因此，在正規使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應再加量、換用或者聯(lián)用同一階梯的鎮痛藥物，而應選擇更高階梯的鎮痛藥物。

    第三階梯代表藥物為**此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應”，如果常規劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加**劑量，直至完好控制疼痛為止。這里需要強調的是，哌替啶在癌痛治療中是不提倡使用的，因為它的作用時(shí)間比較短，成癮性比較強，長(cháng)期使用還有神經(jīng)毒性；因此，建議基層或非專(zhuān)科人員對于癌痛的患者盡量不要使用哌替啶。而**血藥濃度平穩，峰值低，不產(chǎn)生欣**，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴(lài)性。

    個(gè)體化給藥

    藥物劑量應當根據患者需要從小到大直至疼痛消失，而不是對劑量限制過(guò)嚴，從而導致用藥不足。比如最常用的**緩釋片，使用的時(shí)候從最低劑量每次30mg開(kāi)始，每12個(gè)小時(shí)給藥1次，如果止痛效果不佳，可以根據患者的情況逐漸增加使用劑量，因為這一類(lèi)藥物沒(méi)有“天花板效應”，可以一直加量到患者不感到疼痛，再按照這個(gè)劑量維持。

    注意具體細節

    對于使用止痛藥的患者要注意監護，密切觀(guān)察其反應。目的是使患者在獲得最佳療效的同時(shí)，把不良反應降到最低。

    使用**類(lèi)止痛藥的患者最常見(jiàn)的不良反應有惡心、嘔吐以及便秘。所以，對于剛開(kāi)始使用**類(lèi)止痛藥的患者，可以同時(shí)使用甲氧氯普胺等止吐藥治療；而為防止便秘，在患者開(kāi)始用止痛藥時(shí)，就應調節飲食和使用緩瀉藥。

    對于有神經(jīng)受壓、脊髓壓迫和顱內壓增高的癌癥患者，使用止痛藥物的同時(shí)，可給予皮質(zhì)類(lèi)固醇，鎮痛效果會(huì )明顯增加，最常用的藥物是**和**。

    而對于合并有明顯抑郁和焦慮的患者，需要請相關(guān)專(zhuān)科會(huì )診加用抗抑郁和抗焦慮藥物。