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    甘油三酯是由甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。體內的甘油三酯主要由肝臟和脂肪組織合成，功能是為細胞提供能量。血液中的甘油三酯大部分由消化道吸收，稱(chēng)外源性甘油三酯，小部分來(lái)自體內游離脂肪酸的水解，稱(chēng)內源性甘油三酯。2002年中國居民營(yíng)養與健康狀況調查顯示，我國≥18歲人群高甘油三酯血癥的患病率為11.9%;北京地區1992-2002年間35——44歲青年人的10年間甘油三酯水平平均升高50.3%，高甘油三酯血癥患病率由1992年13.3%升至2002年30.2%，增幅為127.1%。這些都提示高甘油三酯血癥的流行情況嚴峻。血清甘油三酯是乳糜微粒和極低密度脂蛋白的主要成分，直接參與膽固醇和膽固醇酯的合成，而高甘油三酯有直接致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。因此，在關(guān)注他汀降膽固醇治療的同時(shí)，也應充分重視對于高甘油三酯血癥的干預。

    病例概述

    病例簡(jiǎn)介患者男性，55歲，主因間斷頭暈、頭痛3年，加重1天入院。自3年前開(kāi)始，患者無(wú)明顯誘因出現間斷頭暈，有時(shí)伴頭痛。曾在社區醫務(wù)室測血壓為160/90mmHg，一直未正規治療。昨天起頭暈、頭痛癥狀加重，門(mén)診測血壓170/100mmHg，為進(jìn)一步治療收入院。6年前診斷為2型糖尿病，間斷服用格列苯脲治療，血糖控制情況不詳。

    住院診斷為高血壓病2級、2型糖尿病。患者入院后予以降壓藥物、降糖藥物治療，同時(shí)完善有關(guān)輔助檢查。血脂檢驗結果如下：總膽固醇（TC）6.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，甘油三酯（TG）4.2mmol/L。

    問(wèn)題  對于該患者，除了按照現行指南原則進(jìn)行降壓與降糖治療外，是否需要應用降脂藥物？應選用哪類(lèi)藥物？

    解析  從檢驗數值看，患者各項血脂參數中以TG增高最為明顯。糖尿病患者常伴有TG的明顯增高，因此該患者的血脂檢驗結果符合糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)。然而，在制定降脂治療方案時(shí)，不應僅僅根據某項血脂參數高于“正常值”，更要結合患者的整體心血管危險水平確定選用何種降脂藥物。

    血脂異常的藥物干預靶點(diǎn)

    臨床常規檢驗提供的血脂參數包括TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇與TG。流行病學(xué)與觀(guān)察性研究均提示，LDL-C水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾病的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。隨著(zhù)LDL-C水平增高，ASCVD的發(fā)病率與致死致殘率也增高。

    近年來(lái)，先后結束的大量研究均證實(shí)，低密度脂蛋白（LDL）是導致動(dòng)脈粥樣硬化病變的基本因素。此外，基礎研究亦發(fā)現，LDL通過(guò)血管內皮進(jìn)入血管壁內后，在內皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL，氧化型LDL繼而被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞。泡沫細胞不斷增多、融合，構成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。

    鑒于LDL在A(yíng)SCVD發(fā)生發(fā)展的病理生理機制中的核心作用，并且大量隨機臨床研究也證實(shí)了降低LDL-C可顯著(zhù)減少ASCVD事件的風(fēng)險。因此，在降脂治療中，應將LDL-C作為主要的干預靶點(diǎn)。這一觀(guān)點(diǎn)已得到國內外各類(lèi)指南性文件的認同與推薦。

    何時(shí)需要針對TG升高進(jìn)行藥物治療

    現有的研究提示，T***平增高與心血管疾病風(fēng)險增加之間可能存在著(zhù)密切的關(guān)系。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS、哥本哈根男性研究均表明，高TG血癥與冠心病和腦卒中***相關(guān)。

    一項對13953例26——45歲青年男性的長(cháng)期隨訪(fǎng)研究發(fā)現，與基線(xiàn)T***平處于最低五分位數的受試者相比，T***平在最高五分位數的受試者心血管事件風(fēng)險增高4倍。

    此外，TG增高與糖尿病患者微血管并發(fā)癥之間也存在密切關(guān)系。TG增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要危險因素，并可能促進(jìn)白蛋白尿及糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。UKPDS研究結果提示，高TG與2型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風(fēng)險***相關(guān)。因此，從流行病學(xué)角度來(lái)看，TG增高對心血管系統具有不利的影響。

    現有研究表明，對糖尿病患者進(jìn)行強化生活方式干預可顯著(zhù)降低T***平，并使患者遠期心血管疾病風(fēng)險降低。然而，在目前已經(jīng)結束的大型隨機臨床試驗中，尚未證實(shí)應用包括貝特和煙酸在內的非他汀類(lèi)藥物降低T***平可以降低主要心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險。因此，臨床上是否應該將TG作為藥物干預靶點(diǎn)尚存在爭議。

    但若患者T***平嚴重增高（≥5.6mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險，應及時(shí)啟動(dòng)貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療，盡快將其降至相對安全的水平。對于多數心血管病高危患者，仍應將他汀作為主要用藥、將LDL-C作為主要干預靶點(diǎn)。

    如何治療前述病例患者的血脂異常

    無(wú)論何種類(lèi)型的血脂異常，均應將生活方式干預作為基礎治療措施。治療性生活方式改善對于降低T***平、控制其他危險因素（高血壓、高血糖等）及改善患者心血管預后具有肯定的效果。

    生活方式干預的主要內容包括控制體重、合理飲食、限制飲酒、適量運動(dòng)、戒煙等。只要堅持健**活方式，就能顯著(zhù)降低T***平。若經(jīng)過(guò)充分生活方式治療后TG仍然明顯升高者，應考慮啟動(dòng)藥物治療。該患者LDL-C明顯超過(guò)目標值，且TG明顯升高，單純通過(guò)生活方式干預難以得到滿(mǎn)意控制，加之同時(shí)存在糖尿病與高血壓，心血管風(fēng)險水平顯著(zhù)增高，在改善生活方式同時(shí)，應立即啟動(dòng)藥物治療。

    病例討論

    根據該患者的實(shí)驗室檢查結果，雖然其TG明顯升高，但并未超過(guò)5.6mmol/L，因此不應將TG作為主要干預靶點(diǎn)，降脂治療仍應以L(fǎng)DL-C為主要目標。除血脂異常外，該患者同時(shí)患有糖尿病與高血壓病。根據我國新頒布的《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防止專(zhuān)家建議》的原則，應將患者的LDL-C控制在<1.8mmol/L，他汀類(lèi)藥物應作為該患者的一線(xiàn)用藥。他汀類(lèi)藥物不僅具有顯著(zhù)的降LDL-C作用，對于降低TG也有一定作用。更為重要的是，此類(lèi)藥物改善患者遠期預后的臨床研究證據最為充分，應積極應用。

    該患者入院時(shí)的LDL-C為3.2mmol/L，其目標值為<1.8mmol/L，將LDL-C降低43%即可達標，故可為其選擇中等強度他汀治療，例如阿托伐他汀10——20mg/d、瑞舒伐他汀5——10mg/d、氟伐他汀80mg/d、辛伐他汀20——40mg/d或匹伐他汀2——4mg/d。治療4——8周后復查血脂。若經(jīng)上述治療后LDL-C仍不達標，可在他汀治療基礎上加用依折麥布，絕大多數患者的LDL-C可以得到控制。若經(jīng)過(guò)強化生活方式治療及他汀類(lèi)藥物充分治療后TG仍不達標，可考慮在他汀類(lèi)藥物治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。聯(lián)合應用他汀與其他降脂藥物時(shí)，患者發(fā)生不良反應（特別是肝損傷與肌毒性）的風(fēng)險會(huì )有所增加，因此需要加強監測。有學(xué)者認為，錯開(kāi)兩種藥物的服藥時(shí)間（例如早晨服用貝特類(lèi)藥物，晚上服用他汀）有助于降低不良反應風(fēng)險，這種方法值得借鑒。

    基于上述分析，該患者入院后立即應用阿托伐他汀20mg/d治療，并對其進(jìn)行生活方式干預的指導。8周后復查血脂結果示，LDL-C1.6mmol/L、TG2.1mmol/L，初步達到治療目標，囑患者繼續維持原方案堅持治療，3個(gè)月后復診。需要指出的是，該患者血脂最終得到有效控制，除了生活方式干預和他汀的作用之外，有效地控制血糖也起著(zhù)重要作用。對于伴有TG升高的糖尿病患者，當血糖得到理想控制后，其T***平往往會(huì )隨之降低。