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    2015年6月28日，在中國卒中學(xué)會(huì )第一屆學(xué)術(shù)年會(huì )暨天壇國際腦血管病會(huì )議的腦出血論壇上，華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院張蘇明教授就中國腦出血診治指南中的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了分析與討論。詳細內容如下：

    幾乎是在美國自發(fā)性腦出血管理指南剛剛發(fā)表的時(shí)候，中國腦出血診治指南正在印刷，換句話(huà)說(shuō)我們的指南并沒(méi)有直接去參照美國最新的2015年指南，我們是2014年指南，是根據2014年國際上和中國發(fā)表的一些研究來(lái)分析的。腦出血是一個(gè)非常嚴重的問(wèn)題，在中國尤其如此。當前備受爭議的治療措施是腦出血急性期的降壓治療，顱內壓增高的處理與外科手術(shù)治療等，這些都是我們關(guān)注的問(wèn)題，同時(shí)也是我們腦血管病學(xué)組反復討論和爭議很大的幾個(gè)方面。

    ICH急性期降壓治療仍存爭議

    高血壓不僅預示血腫擴大風(fēng)險高，還可促進(jìn)血腫周邊水腫等，但是很多人主張不必要去干涉這方面的意見(jiàn)也很多，因為它是早期反應性的，很快自己又會(huì )降下來(lái)，同時(shí)把血壓降的太低，有可能帶來(lái)更多水腫和更惡劣的效果，因此爭議很大。

    現在越來(lái)越多的證據證明還是需要降壓的。2008年的一項研究表明，腦出血收縮壓水平與死亡/殘疾風(fēng)險呈正相關(guān)。我們希望血壓控制住，血腫不要再擴大，水腫也不要增加，最好是周?chē)X組織的血流量不要降低，這樣最終能獲得一個(gè)好的效果。INTERACT 1研究是一個(gè)很成功的試驗，它顯示的是安全性的問(wèn)題解決了，但是有效性當時(shí)并沒(méi)有解決。通過(guò)積極的降壓治療可以改善血腫的絕對增加，如血壓控制在130——140 mmHg的時(shí)候，血腫的大小可以控制一下。

    日本人也做了一個(gè)前瞻性的研究（SAMU**），其主要研究終點(diǎn)和次要終點(diǎn)都顯示把血壓控制在一個(gè)相對理想的程度，患者的結局是好的。收縮壓的變異越大，即波動(dòng)性太大，這種情況下，相關(guān)評估也越差。

    另外，INTERACT 2 研究是比較強化降壓組和標準降壓組對急性自發(fā)性ICH患者的影響，強化降壓組是指1 h內目標血壓SBP<140 mmHg，并在隨后7 d內維持目標血壓，標準降壓組是根據AHA指南，要求SBP<180 mmHg。結果顯示，積極降壓治療沒(méi)有顯著(zhù)降低主要結局死亡率或嚴重殘疾率。對改善24 h內血腫體積變化無(wú)顯著(zhù)意義。而mRS有序分析表明積極降壓治療可提高功能結局。歐洲五維度健康量表評定結果表明積極降壓能改善患者自理、日常活動(dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預后。該研究納入及排除標準較為嚴格，對于多數醫院來(lái)說(shuō)，不能及時(shí)判明是否適合積極降壓治療，且完全符合標準的病人數量有限。尤其是中國大量的病人都在基層醫院，在基層醫院操作是非常難的，所以我們腦血管病學(xué)組在討論這個(gè)問(wèn)題上有很大的爭議。

    有一些專(zhuān)家認為，更加積極的控制血壓，迅速降到140 mmHg，另一部分專(zhuān)家認為，如果是過(guò)快、過(guò)猛的降壓，而且在基層醫院操作，有的時(shí)候還是擔心會(huì )出現一些風(fēng)險。我們既需要獲益，同時(shí)又怕為了獲益而傷害病人。所以我們在這個(gè)問(wèn)題上需要一個(gè)平衡，基于這一點(diǎn)，我們腦血管病學(xué)組討論的結果最終還是趨向于積極一些。我們承認這個(gè)研究的安全性問(wèn)題是好的，但是關(guān)于應用的過(guò)程中，我們相對持更加穩妥和謹慎的態(tài)度。INTERACT 2事后分析也是認為，最佳血壓相對控制的好一些，風(fēng)險會(huì )有所下降。在急性期平穩的降壓不光安全性比較好，對于病人也是有好處的。

    同時(shí)還有研究顯示，收縮壓改變并不影響血腫周邊的腦血流；腦灌注和血壓的改變也并非影響血腫周?chē)[擴大等等，這些研究都是比較支持積極降壓的。

    當前指南降壓治療推薦

    韓國原發(fā)性腦出血內科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150——220 mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1 h內安全地降至140 mmHg以下（A級推薦，Ib級證據）。

    歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6 h內，行強化降壓（降壓目標：1 h內收縮壓降至140 mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180 mmHg者。

    美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150——220 mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140 mmHg是安全的（I類(lèi)，A級證據），并有利于改善功能預后（IIa類(lèi)；B級證據；對先前的指南進(jìn)行修訂）。

    中國腦出血診治指南推薦意見(jiàn)：① 應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級推薦，C級證據）。② 當急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時(shí)，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（III級推薦，C級證據）。早期積極降壓是安全的，改善患者預后的有效性還有待進(jìn)一步驗證（III級推薦，B級證據）。③ 在降壓治療期間應嚴密觀(guān)察血壓水平的變化，每隔5——15 min進(jìn)行一次血壓監測（I級推薦，C級證據）。

    顱內壓增高的處理

    關(guān)于顱內壓增高的處理，現在主要是甘露醇的治療。甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防止副作用，尤其是使用較長(cháng)時(shí)間時(shí)，應注意觀(guān)察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及新功能損害等。2011年Raimund等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝。**（速尿）、甘油果糖也常用于加強脫水降低顱內壓，應該酌情個(gè)體化應用。

    中國腦出血診治指南推薦意見(jiàn)：① 顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭，嚴密觀(guān)察生命體征（I級推薦，C級證據）。② 應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級推薦，C級證據）。同時(shí)，注意監測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用**、甘油果糖或/和白蛋白（II級推薦，B級證據）。

    外科手術(shù)治療

    國內外有關(guān)顱內出血外科治療的試驗有很多，總的來(lái)說(shuō)，大宗臨床試驗基本都是陰性結果，搞來(lái)搞去，都沒(méi)有搞出很好的資料，但是看到了一些現象，一些觀(guān)點(diǎn)。一些系統的研究都發(fā)現微創(chuàng )治療，甚至有的還加一些tPA清除血腫，包括國際上的研究，也看到了一些比較好的觀(guān)點(diǎn)。MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng )治療合并rt-PA輔助溶栓對腦內出血的治療效果，關(guān)注血腫清除速度及預后，對照組為內科保守治療。結果發(fā)現清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著(zhù)，同時(shí)微創(chuàng )+tPA更能使水腫體積減少。當前國內臨床試驗也有很多，在這不一一列舉。

    神經(jīng)保護劑及中藥制劑

    神經(jīng)保護劑

    研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內應用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預后。鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。

    中藥制劑

    中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。