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    原標題《醫藥費易漲難降 背后藏多方博弈》

    一直到本月18日，重慶市各醫療機構的醫護、財務(wù)人員還要為僅僅實(shí)施了7天的醫療調價(jià)“善后”——清理期間多收的費用，為患者退費。

    這場(chǎng)被戲稱(chēng)為“史上最短命”的醫改，其初衷正是為了根治我國醫療體系的頑疾——以藥補醫，然而，由于大幅度增加了部分患者的醫藥負擔，此次醫改遭到**，以至于最終被重慶市衛計委、市物價(jià)局叫停。

    回顧近年醫改，很多患者抱怨，醫藥費用上漲易、下降難，或是漲的多、降的少。而作為矛盾的對立面，醫院、醫護人員也在叫苦連連，工作壓力大，收入和付出不成正比。而為了降低虛高藥價(jià)，**、企業(yè)圍繞藥品集中采購展開(kāi)的博弈更是演變?yōu)?ldquo;一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰爭”.

    患者： 醫藥費不能承受之重

    3月25日，《重慶市醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格（2014年版）》正式實(shí)施，對六大類(lèi)項目?jì)r(jià)格進(jìn)行結構調整，其中大型設備檢查、檢驗類(lèi)項目?jì)r(jià)格均降低25%,診查、護理、治療、手術(shù)類(lèi)項目?jì)r(jià)格分別提高30%、30%、13%和13%.調整范圍內的7886個(gè)醫療服務(wù)項目中，降價(jià)類(lèi)項目涉及1309項，提價(jià)類(lèi)項目涉及6577項。

    一位重慶醫生介紹，醫改后，費用增幅較大的是手術(shù)費用，比如剖腹產(chǎn)、闌尾炎手術(shù)分別上漲640元和600元。但在B超、CT等中大型檢測方面，病人有一定受惠。以胸腔B超價(jià)格為例，下降了30元。

    不難發(fā)現，在此次調整中，機器的檢查費降了，但是需要醫護人員參與的檢查、治療費漲了。由于需要進(jìn)行大型設備檢查、檢驗的患者畢竟是少數，而診查、護理、治療、手術(shù)等涉及的患者數量相對要多得多，所以大多數患者的感覺(jué)是醫藥費又漲了。

    受沖擊最大的當屬人數超過(guò)3萬(wàn)的重慶尿毒癥患者。3月31日下午，有網(wǎng)友在微博上發(fā)布了當日眾多尿毒癥患者及家屬，對醫療調價(jià)后治療費用飆升表達不滿(mǎn)的照片。多名需要長(cháng)期進(jìn)行透析治療的重癥病人表示，醫改后，單次檢查費用較調整前上漲了幾百元，一般病人每月的費用要增加1000元以上。

    調價(jià)同樣影響到需要做大量產(chǎn)檢的孕婦。重慶的準媽媽們反應，部分醫院普通產(chǎn)科掛號費由9元上漲到21元，常規彩超檢查由190元左右上漲到330元，常規產(chǎn)檢量血壓等項目均有十幾元左右的調價(jià)。

    由于部分市民上街**，4月1日下午3點(diǎn)，重慶市相關(guān)部門(mén)召開(kāi)全市電視電話(huà)會(huì )通知，本次價(jià)格調整停止，恢復到3月25日前的標準。并要求醫院對新標準執行以來(lái)（3月25日-3月31日）多收取的費用在兩周內退還，低于原標準部分，做記賬處理。

    重慶醫改最終看似以患者的“勝利”告終，但回顧近年各地醫改，無(wú)論是“破除以藥養醫”還是“實(shí)施藥品降價(jià)”,更多患者感覺(jué)藥費并沒(méi)有降，而診療費用也漲了上來(lái)。去一趟醫院，看個(gè)感冒也要二三百元，更不要說(shuō)大病了。

    藥費為何難降？記者走進(jìn)一些醫院，發(fā)現時(shí)下藥品兩極分化狀況非常明顯：一方面，醫生大筆一揮，開(kāi)出的各種高價(jià)藥層出不窮；另一方面，低價(jià)藥有名無(wú)實(shí)醫院難尋。幾毛錢(qián)的維生素D、常用藥甲巰咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用藥西地蘭、心臟病救命藥魚(yú)精蛋白注射液，還有低價(jià)常用藥諾氟沙星、普魯卡因、復方新諾明等在醫院“一藥難求”.

    記者發(fā)現，在醫生開(kāi)出的高價(jià)藥中，原創(chuàng )藥、專(zhuān)利藥占了很大部分。原創(chuàng )藥品、專(zhuān)利藥品在我國屬于單獨定價(jià)品種，在政策保護下，一些外資藥企不受**指導價(jià)的“指揮”,趁機亂要價(jià)，并且通過(guò)給回扣等方式，誘導醫生開(kāi)高價(jià)藥。為了誘導醫生開(kāi)處方，一些醫藥代表還用“終身提成”來(lái)引誘醫生。

    2014年5月，長(cháng)沙曝出兒童生長(cháng)激素消瘦黑幕：一些醫藥代表，用高額回扣引誘兒科醫生濫開(kāi)兒童生長(cháng)激素，更有甚者還站在一些醫院的診室里監視醫生開(kāi)處方。隨后，長(cháng)沙衛生行政部門(mén)立案調查此事，并責令醫療機構暫停兒童生長(cháng)咨詢(xún)及生長(cháng)激素的消瘦使用。

    記者調研發(fā)現，藥企藥品進(jìn)入**招標目錄，再進(jìn)醫院，到達患者手中要經(jīng)過(guò)三道檻：首先，藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標采購并且中標后，中標的藥品才具備進(jìn)入公立醫院的資格；其次，以省為單位的藥品招標采購，只確定進(jìn)入公立醫院的藥品名稱(chēng)、成產(chǎn)廠(chǎng)家、劑型等，而藥品最終進(jìn)入醫院，要看醫院是否采購，這得醫院領(lǐng)導點(diǎn)頭；第三，藥品進(jìn)了醫院，要醫生同意開(kāi)處方，藥品才能到患者手上。

    知情人士透露，**定的藥品指導價(jià)越高，藥企的中標價(jià)格越高，醫院明處15%加價(jià)的受益越多，醫院也就更愿意采購高價(jià)藥，與此同時(shí)，由于藥品的銷(xiāo)量取決于醫生的處方行為，價(jià)格高、回扣大的藥，越受醫生青睞。這就形成了一個(gè)高定價(jià)、大回扣的高價(jià)藥**路徑。

    最終，“羊毛出在羊身上”,為高價(jià)藥埋單是老百姓。

    醫院：

    醫療服務(wù)定價(jià)扭曲催生“以藥養醫”

    在患者抱怨“看病貴”的同時(shí)，醫院方面也在喊冤。

    重慶短短7天的醫改中，不少患者把怨恨的矛頭對準了醫院。“患者一到醫院，第一項掛號費就上漲了，紛紛責問(wèn)醫院。”有醫生透露，還有患者咒罵“你們醫院太貪婪了，要吃了我們嗎？”甚至出現病人因情緒激動(dòng)，拔掉輸液針頭戳到護士手臂上的事件。

    然而，記者在北京、深圳、陜西、天津等地采訪(fǎng)了解到，長(cháng)期以來(lái)，由于醫療服務(wù)價(jià)格偏低，一方面導致醫務(wù)人員的勞動(dòng)難以得到應有回報，另一方面也催生了醫院“以藥養醫”“以檢查養醫”等多重亂象。

    陜西省周至縣人民醫院院長(cháng)李新房告訴記者，由于編制有限，醫生和護士常年都是超負荷工作，“現在我們醫院掛一個(gè)普通號是3.5元，專(zhuān)家號是5元，對于那些工作了十幾年甚至幾十年的老醫生來(lái)講，勞動(dòng)價(jià)值得不到體現，怎么調動(dòng)積極性？”

    北京同仁醫院普外科郁正雅主任說(shuō)，一個(gè)闌尾炎手術(shù)手術(shù)費是240元，需要一個(gè)麻醉師、兩個(gè)護士、三個(gè)醫生最少工作1個(gè)小時(shí)。都是高學(xué)歷人群，工作1個(gè)小時(shí)一共才掙240塊錢(qián)。

    據了解，北京市醫院管理局曾對北京天壇醫院、積水潭醫院、朝陽(yáng)醫院、宣武醫院等8家公立醫院的醫療項目進(jìn)形成本核算。在2萬(wàn)多個(gè)醫療項目中，盈利的占43%,虧損的占57%,其中護理費、治療費、門(mén)診掛號診療費、住院診療費全部虧損。

    衛計委中日友好醫院副院長(cháng)姚樹(shù)坤說(shuō)，當前全國三級醫院大部分都開(kāi)展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。一級護理成本每天就需要近90元，而目前北京市的護理費收費標準仍然沿用1999年制定的標準，該標準規定特級、一級、二級、三級護理每日標準分別是25元、7元、5元、3元，三級醫院可在此基礎上加收2元，二級醫院可加收1元，遠遠無(wú)法彌補成本。

    深圳恒生醫院院長(cháng)李晉紅等業(yè)內人士說(shuō)，醫療服務(wù)價(jià)格長(cháng)期扭曲，虧的錢(qián)總要從別的地方掙出來(lái)。醫院在大處方、大檢查上動(dòng)腦筋，導致很多患者吃了不必要的藥，安了不必要的支架。業(yè)內人士表示，服務(wù)不賺錢(qián)必然會(huì )在藥價(jià)上有所折射，在醫療服務(wù)價(jià)格偏低、財政支持又跟不上的情況下，政策只能允許醫院通過(guò)在藥價(jià)上加成的方式來(lái)創(chuàng )收。假如同樣是15%的藥品加成，醫院肯定愿賣(mài)18塊錢(qián)一支的青霉素，不愿賣(mài)8毛錢(qián)一支的青霉素。醫生開(kāi)藥越多越貴，醫院創(chuàng )收就越多，這是藥價(jià)虛高的重要根源。

    藥品招標采購：

    **“砍價(jià)” 藥企“肉疼”

    為了解決群眾“看病貴”問(wèn)題，不少地方**在推進(jìn)醫改的同時(shí)，也在藥品招標采購環(huán)節想辦法，試圖擠掉藥價(jià)虛高的水分。

    近日，湖南省在**主導的藥品招標采購中請來(lái)專(zhuān)家大幅“砍價(jià)”,本意是擠掉藥價(jià)虛高的水分，卻引發(fā)了藥企“**”、圍堵專(zhuān)家、集體“***棄標”等一連串風(fēng)波。湖南藥品招標“砍價(jià)風(fēng)波”顯示，圍繞藥品集中采購，**、企業(yè)之間的博弈正在演變?yōu)?ldquo;一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰爭”.

    在此次湖南省藥品招標采購中，來(lái)自全國的3000多家企業(yè)的2萬(wàn)多個(gè)藥品展開(kāi)“PK”,衛計委門(mén)請了60名專(zhuān)家對藥品進(jìn)行“砍價(jià)”.

    湖南省衛計委副主任龍開(kāi)超說(shuō)，湖南省本次招標擬中標藥品1.1萬(wàn)個(gè)左右，與湖南省2010年中標價(jià)格相比，降幅在10%左右。預計2015年全省公立醫療機構可為患者減少藥品費用20億元。

    專(zhuān)家的“砍價(jià)”,讓藥企“肉疼”.部分產(chǎn)品價(jià)格比企業(yè)報價(jià)降低了20%至30%,有的產(chǎn)品降幅達50%以上。一些藥企紛紛組團**表達“**”.還有藥企圍堵專(zhuān)家，集體“***性”棄標，市場(chǎng)各方“粉墨登場(chǎng)”與**博弈。

    湖南一位藥企代表李才說(shuō)，根據湖南省藥品集中采購辦法，投標藥品報價(jià)不能高于**制定的報價(jià)指導價(jià)，一些藥品報價(jià)本低于**指導價(jià)，還被專(zhuān)家砍掉一半，這讓藥企心寒。

    湖南省衛計委一位負責人透露：“有個(gè)別投標國企的負責人聲稱(chēng)自己是全國人大代表，如不給其滿(mǎn)意的價(jià)格，將在全國人大會(huì )議上質(zhì)詢(xún)湖南藥品招標采購的砍價(jià)行為。”

    湖南省藥品集中采購辦公室副主任胡茹珊告訴記者，在專(zhuān)家議價(jià)之前，湖南省衛計委給專(zhuān)家傳遞了議價(jià)原則：對于臨床必需藥、基本藥不予大幅度議價(jià)，保證群眾的用藥需求。

    **聲稱(chēng)“為減輕群眾用藥負擔議價(jià)”,而藥界人士持有不同意見(jiàn)。作為醫藥企業(yè)的行業(yè)性組織，中國藥促會(huì )在招投標結果公布后，“炮轟”湖南省藥品招標，稱(chēng)其“違背了國家質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理的招標原則。”

    還有輿論認為，湖南省此次藥品招標“砍價(jià)”中，“唯低價(jià)中標”思維嚴重，埋下藥品安全隱患。長(cháng)沙一位醫藥代表崔先生放言：“這樣低價(jià)中標，群眾還想不想吃好藥了？”

    對此，湖南省衛計委黨組書(shū)記詹鳴回應，為保障群眾的用藥需求與基本藥物的正常采購，本輪基本藥物降幅最小，其中最低的基藥降幅僅0.02%.而降價(jià)幅度大的是臨床輔助藥和仿制藥。部分輔助藥、注射用藥降價(jià)在30%左右。

    “部分藥企用棄標來(lái)倒逼**重新組織專(zhuān)家議價(jià)。我們沒(méi)有妥協(xié)，平穩完成了藥品招投標。從目前來(lái)看，招標藥品基本可以滿(mǎn)足臨床需求。”詹鳴說(shuō)。

    （來(lái)源：經(jīng)濟參考報；本版稿件由記者鄧中豪、李亞紅、關(guān)桂峰、馮璐、劉彤、楊一苗、帥才綜合報道）