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    Charles P. Vega:大家好，歡迎再次來(lái)到面向初級保健醫生的Medscape新系列之心臟病學(xué)關(guān)鍵問(wèn)題。我是Chuck Vega,是加州大學(xué)歐文分校的家庭醫學(xué)臨床教授，我現在加州南部。很高興能再次邀請到Michael J. Blaha的加入，他是馬里蘭州巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)Ciccarone心臟病預防中心的臨床研究主任，歡迎回來(lái)，Mike.

    Michael J. Blaha:謝謝，很高興能來(lái)這里。

    血壓目標值：不同年齡的目標值是多少？

    Dr Vega:今天我們將聊一聊血壓和高血壓。就現在來(lái)說(shuō)，JNC8指南顯然比其它指南更加堅定明確，但也只是單獨一個(gè)，而且還有許多其它指南存在。例如，美國高血壓協(xié)會(huì )和國際高血壓協(xié)會(huì )（ASH/ISH）也發(fā)布了指南，而且與JNC8指南不同。而美國心臟協(xié)會(huì )或美國心臟病學(xué)會(huì )同樣也發(fā)布了指南。

    JNC8指南推薦絕大部分18-59歲的高血壓患者、糖尿病或非糖尿病性腎臟病患者的目標值低于140/90 mm Hg,我認為這讓事情變得更簡(jiǎn)單了，在初級醫療中也簡(jiǎn)化了我們的生活。

    該指南同樣簡(jiǎn)化了對60歲及以上患者的治療。如果沒(méi)有腎臟病或糖尿病的并發(fā)癥，我們可以讓患者的收縮壓維持在150mmHg.另一方面，美國高血壓協(xié)會(huì )認為只有80歲及以上患者的收縮壓才能維持在150mmHg,而這個(gè)年齡太高了。

    你認為哪個(gè)年齡患者的收縮壓高于140mmHg而不需要治療？

    Dr Blaha:是的，這是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題。我們都承認需要放寬部分年齡群患者的血壓目標值，這可使患者避免因服用大量藥物而出現各種并發(fā)癥，但專(zhuān)家們對放寬哪個(gè)年齡段的治療目標值存在爭議。

    JNC8指南受限于高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）發(fā)現。目前還沒(méi)有大規模試驗對各年齡段患者的不同血壓目標值進(jìn)行研究。許多人呼吁使用其它數據作出決策。這就造成了不同指南間的不統一，一些指南認為80歲患者可以放寬血壓目標值，而另一些指南，如JNC8指南（基于RCT證據）則認為60歲患者應該放寬目標值。

    Dr Vega:對于更年輕的人，每一點(diǎn)都非常重要嗎？那我們就真的需要對那些患者考慮使用更加積極的方法了。

    Dr Blaha:這就是為什么許多人在面對指南時(shí)非常糾結。大部分基于觀(guān)察性證據的建議認為血壓目標值越低越好。如果患者通過(guò)藥物治療達到了血壓目標值，那我需要放寬對他們生活方式的限制或者放寬血壓目標值嗎？JNC8指南認為如果你的患者的血壓達到140/90mmHg,而且他們在60歲以上，就無(wú)需改變。但許多人還是會(huì )認為血壓越低越好。如果我的患者能夠耐受藥物并且想要更加積極的預防止療的話(huà)，我會(huì )采取更加積極的目標血壓。

    Dr Vega:的確如此。不過(guò)關(guān)鍵在于：患者能夠很好地耐受治療嗎？畢竟所有65歲的人都不一樣，80歲的患者也是。患者的病情各異且伴有不同并發(fā)癥，他們服用的藥物有多少呢？需要考慮到多少藥物相互作用呢？還需要考慮到他們相對虛弱的身體情況。

    對于85或86歲、虛弱、有跌倒風(fēng)險、行走困難并且還要服用許多不同藥物的患者而言，把他們的血壓降到更低真的很荒唐。但對于無(wú)合并癥并且活動(dòng)良好的65歲患者而言，可以考慮更低的血壓目標值。

    Dr Blaha:你必須考慮患者的生物學(xué)年齡，而不是實(shí)際年齡，這點(diǎn)我同意。你可能到65歲還很健康，但有卒中的家族史的話(huà)，你就需要給予更積極的降壓治療。但對80歲以上有合并癥并且虛弱的患者，降壓治療不能太激進(jìn)。

    指南所依據的臨床試驗沒(méi)有考慮到這個(gè)問(wèn)題。研究者沒(méi)有隨機分配多種合并癥的患者，例如，實(shí)驗并沒(méi)有納入沒(méi)有任何危險因素的患者，他們把所有的受試者放在一起。RCT證據不能明確告訴我們那部分患者可以放寬限制。我們只能根據自己的經(jīng)驗做出臨床判斷。

    一線(xiàn)治療選擇

    Dr Vega:高血壓治療中臨床判斷的重要部分就是如何運用這些一線(xiàn)治療指南。JNC8指南和ASH/ISH指南在推薦方面有差異。

    一直以來(lái)，高血壓一線(xiàn)治療一直是一個(gè)非常有爭議的話(huà)題，即使在今天也未必能完全解決。但我非常感興趣的是，ASH/ISH指南推薦大部分患者將血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑和血管緊張素轉換酶II受體阻滯劑（ARB）作為一線(xiàn)藥物。另一方面，JNC8指南并不傾向于使用這一療法進(jìn)行高血壓初始治療。對此您有何評論？

    Dr Blaha:我認為ACE抑制劑是非常好的藥物。但這也再次對于我們如何制定指南提出了方法學(xué)問(wèn)題。我們并沒(méi)有進(jìn)行臨床試驗以比較這些不同降壓藥的效果。這是現在臨床試驗最大的缺陷之一。

    JNC8指南考慮到了臨床試驗方法并且認為：“我們不知道先用哪種藥物，因此任何有效的藥物均可以”.我認為可以考慮選擇部分患者（如對代謝綜合征患者）使用ACE抑制劑。

    Dr Vega:在我看來(lái)，血壓目標值實(shí)際上是一個(gè)比選擇何種降壓藥更重要的問(wèn)題。不管用何種方法，讓患者達到目標血壓總是有益的。

    對于從何開(kāi)始，約一半的高血壓患者無(wú)論如何都需要兩種藥物治療。當我治療初始血壓較高的患者時(shí)，無(wú)需花太長(cháng)時(shí)間考慮先用哪種藥物。因為即使你選擇了很好的藥物，不久后也需要加上第二種降壓藥。

    Dr Blaha:如你所說(shuō)，治療的核心機制就是降低血壓，我們必須牢記于心。安全降壓才可能是有效的。

    移動(dòng)醫療設備有用嗎？

    Dr Vega:當然，我們開(kāi)始藥物治療之前，我們希望患者的生活方式越健康越好。在預防超重和肥胖方便，您已經(jīng)做了一些非常讓人感興趣的工作，特別是結合技術(shù)方法。可以為大家介紹一下嗎？

    Dr Blaha:當然可以，我堅信體力活動(dòng)對患者有益，很多文獻對此表示支持。我們必須運動(dòng)，但我們也需要提醒患者通過(guò)減少久坐、增加活動(dòng)以維持體力活動(dòng)。

    我們一直在使用現代移動(dòng)健康（移動(dòng)醫療）工具嘗試鼓勵人們增加運動(dòng)。近期，在2015年美國心臟協(xié)會(huì )流行病學(xué)和預防會(huì )議上，我們展示了有關(guān)移動(dòng)醫療小型臨床試驗的結果。數據發(fā)現，這些可穿戴的計算機設備系統可促進(jìn)改變，但并非必備因素。它們是患者生物反饋的有效工具，但人們還需要指導和目標（比如每天走10000步）以真正的改變生活方式。我認為移動(dòng)健康工具在初級保健醫院中有潛在作用。

    你有哪些使用移動(dòng)醫療可穿戴設備的經(jīng)驗？比如活動(dòng)跟蹤器。

    Dr Vega:我認為移動(dòng)健康工具對患者非常有用，但它們對沒(méi)有動(dòng)力去鍛煉或減肥的患者不是非常重要。我認為他們買(mǎi)一個(gè)設備、三個(gè)設備、六個(gè)設備并不能使他們完成需要完成的目標。我看到我的某些患者在使用這些工具，我也確實(shí)在推薦他們使用，因為任何可激勵患者活動(dòng)的事情都是好的。

    我認為鼓勵年輕患者去運動(dòng)真的很難。在一開(kāi)始就預防超重和肥胖非常重要，這樣他們以后就不會(huì )有疾病的趨勢并且進(jìn)展為高血壓和心臟病等，但還是不斷有人去醫院就診，Mike.

    運動(dòng)的社會(huì )激勵因素

    Dr Vega:AHA2015會(huì )議上一項非常有趣的研究分析了青少年及其運動(dòng)的動(dòng)機。我們知道，我們在學(xué)校必須上體育課，而學(xué)校必須提供健康的食物，這是直接從疾病預防控制中心（CDC）所得到的信息。Woo及其同事研究的有趣之處是，同伴可以成為激勵青少年運動(dòng)的因素。

    其研究顯示，父母可以告訴青少年進(jìn)行所有他們想要的運動(dòng)，但這對他們的總活動(dòng)量并無(wú)實(shí)質(zhì)影響。然而，如果有朋友或同齡人（可能是兄弟或姐妹）一起運動(dòng)的話(huà)，事情就變得不一樣了。

    我正在努力尋找與青少年有關(guān)的對等概念，或許可以通過(guò)社交媒體連接移動(dòng)設備和這種對等概念，因為所有的青少年都在使用手機。或許真的可以建立一個(gè)使大家聚在一起并且做些健康事情的網(wǎng)絡(luò )。他們能做些比玩電腦更健康的事情。

    Dr Blaha:我很同意這點(diǎn)。隨著(zhù)時(shí)間的推移，也許我們會(huì )發(fā)現鼓勵成人進(jìn)行運動(dòng)的社交網(wǎng)絡(luò )，或號召人們一起鍛煉的組織。我認為讓家屬幫助患者減肥是一個(gè)非常好的想法。我希望我們的運動(dòng)計步器研究可以進(jìn)入各個(gè)工作場(chǎng)所，讓希望減肥和運動(dòng)的人們參與進(jìn)來(lái)。研究行為改變的移動(dòng)健康工具是一個(gè)非常前沿的領(lǐng)域。初級保健醫生應該開(kāi)始使用這些工具，以便了解如何在人群中更好的使用它們。

    Dr Vega:再次感謝今天能夠加入我們。我們期待在這條路上有更多的發(fā)現。

    Dr Blaha:非常好的討論，Chuck,非常感謝你的邀請。

    編譯自：Competing BP Guidelines: Putting Them in Context. Medscape. April 07, 2015