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    亟待開(kāi)展循證研究，缺乏公認的診斷標準

    盡管出血性腦卒中比缺血性腦卒中的發(fā)病率低，但我國高血壓腦出血的發(fā)病率要高于西方國家。歐美國家出血性腦卒中占全部腦卒中的15%左右，而中國可高達30%——55%.隨著(zhù)人口老齡化的加劇，以及心血管病人安放支架后要長(cháng)期接受抗凝治療易發(fā)生腦出血，這些原因導致高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

    然而，高血壓腦出血是常見(jiàn)病中我們與國外差距最大的疾病，尤其在治療方面尚無(wú)規范化文件。

    目前我國高血壓腦出血的命名尚未與國際接軌。高血壓腦出血，國外多稱(chēng)為 ntracerebral haemorrhage（ICH），或Spontaneous intracerebral haemorrhage（SICH）。腦出血包括原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，高血壓腦出血為原發(fā)性腦出血，繼發(fā)性腦出血的病因有動(dòng)脈瘤、AVM、血管硬化、淀粉樣變等。亞洲國家患者腦出血以高血壓多見(jiàn)，發(fā)病人數占腦出血患者的70%以上，所以我國一直沿用高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral haemorrhage,HICH）命名。這個(gè)命名是否合適有待探討。

    我國尚缺乏準確的國內發(fā)病率、患病率等流行病學(xué)資料，尤其缺乏大樣本的流調研究。

    目前國內外沒(méi)有公認的高血壓腦出血診斷標準，主要采用排除診斷法。如有確切、典型的高血壓病史，典型的出血部位，DSA/CTA/MRA排除其他腦血管病，排除各種凝血功能障礙性疾病，超早期或晚期強化MRI排除腫瘤或CM診斷等。

    研究未跟上臨床需求

    半個(gè)多世紀以來(lái)，我國幾乎有開(kāi)顱條件的醫院都對以基底節區為代表的深淺部腦內血腫進(jìn)行過(guò)手術(shù)，但手術(shù)指征各地掌握不一，沒(méi)有一致的標準。這些手術(shù)確實(shí)挽救了很多人的生命，相當一部分患者甚至達到了痊愈。我國外科治療HICH已成為常規，并在醫學(xué)界和社會(huì )上形成了實(shí)際上的共識。然而，在HICH的多個(gè)處理環(huán)節上，如急救處理，血壓管理，呼吸道管理，手術(shù)指征、術(shù)式，各種藥物的使用，各種并發(fā)癥的防止等，特別是多學(xué)科合作，均無(wú)共識及指南。

    我國治療高血壓腦出血病例至少已達百萬(wàn)例以上，但一直因缺少RCT（隨機對照試驗）研究而沒(méi)有國際話(huà)語(yǔ)權。如果聯(lián)合起來(lái)共同行動(dòng)，哪怕是僅做1000——2000例的RCT研究，逐步提高我們的臨床研究水平，應該會(huì )取得突破性進(jìn)展。

    迄今為止，英國Mendelow研究是有關(guān)ICH方面樣本量最大、參加中心最多、代表國際導向的研究。2005年，Mendelow報道1033例多中心隨機對照試驗，比較了內科治療與外科治療對幕上腦出血患者死亡率與致殘率的影響，結論是無(wú)統計學(xué)意義。2013年，Mendelow 進(jìn)一步報道601例多中心隨機對照試驗，結論是早期手術(shù)并不能改善自發(fā)性幕上皮質(zhì)腦出血患者6個(gè)月死亡率及殘疾率。

    然而，該項研究的真實(shí)性和科學(xué)性仍有令人質(zhì)疑的地方：未明確手術(shù)指征；納入標準分別為出血在20ml——100ml（STICH1）及10ml——100ml（STICH2）的病人，將內外科治療放在同一等位線(xiàn)上，不能反應各自的分工和優(yōu)勢；該系列試驗參與國家及中心較多，分別為27個(gè)國家，83個(gè)及78個(gè)中心，包含了發(fā)達國家及亞洲、非洲不發(fā)達國家，手術(shù)質(zhì)控難以保障。

    救治主戰場(chǎng)在基層

    病人在基層醫院多見(jiàn)

    自發(fā)性非外傷性腦出血（ICH）是致死率和致殘率極高的疾病，雖然目前各國尚無(wú)明確的特異性靶向治療方法，但大量實(shí)踐證明，內外科配合治療的積極程度與病死率和致殘率密切相關(guān)。

    從美國心臟學(xué)會(huì )、美國卒中學(xué)會(huì )對醫療衛生專(zhuān)業(yè)人員發(fā)布的指南可以看出，ICH發(fā)病后最初數小時(shí)內病情惡化多見(jiàn)，對院前急救評價(jià)到急診室內的首次評價(jià)對比發(fā)現，超過(guò)20%的患者在此過(guò)程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降≥2分。一組研究顯示，GCS平均下降≤6分，該組人群死亡率>75%;強有力的早期醫學(xué)干預，可使病人早期神經(jīng)功能減退和較差的長(cháng)期預后比率大大降低。

    由于病人一旦發(fā)生ICH,時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵，所以這些病人需要就地搶救，不適合轉運。基層醫院（縣級醫院）承擔著(zhù)大部分醫療任務(wù)，遇到這類(lèi)病人的機會(huì )比大城市大醫院要多得多。因此，加強基層醫院對ICH的救治能力，是提高ICH治愈率、降低死亡率和致殘率的有效措施。同時(shí)，還可以此為契機，提高基層醫院的整體救治水平。

    應制訂標準化救治流程

    救治包括院前管理和院中管理兩大體系。院前管理的首要目標是急救人員要提供給發(fā)病患者呼吸和循環(huán)支持，并盡快將患者轉送到最近的具有診療ICH條件的醫療單位。同時(shí)，急救人員應獲取重要病史，提前通知就近醫院的急診室，以便啟動(dòng)急救綠色通道和會(huì )診準備。目前證實(shí)，急救人員預先通知急診室可顯著(zhù)縮短至完成CT掃描的時(shí)間。

    要成功救治ICH患者，急診室還應包括進(jìn)行諸如血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP監測和神經(jīng)外科的介入處理、血壓管理、插管技術(shù)、調整凝血功能等項搶救工作。目前，我國很少有醫院設定ICH診治流程，而這是有效、整體化救治重危ICH患者的關(guān)鍵。

    目前我國治療ICH的方法很多，但關(guān)鍵是要不失時(shí)機地清除血腫，阻斷顱內壓增高的惡性循環(huán)，要根據病人的臨床表現、血腫部位、病人及家屬對術(shù)后狀態(tài)的理解和意愿采取個(gè)體化治療。由于基層醫院醫療設施不完善，醫務(wù)人員技術(shù)水平較低，故實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)難度較大，且開(kāi)顱手術(shù)費用高。方體定位微創(chuàng )血腫清除術(shù)是我們一直推廣的適宜技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，設備要求較低，手術(shù)費用低，且手術(shù)效果及預后優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)，適合在基層醫院開(kāi)展。