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    病例介紹

    29歲女性患者，因不孕癥進(jìn)行體內受精，在胚胎移植后7天出現腹部膨隆，惡心，頭痛，感覺(jué)異常等癥狀而來(lái)醫院就診。

    體格檢查顯示腹部柔軟膨隆。神經(jīng)系統體格檢查顯示左側面癱伴輕度感覺(jué)異常，其余查體正常。NIHSS評分為3分。實(shí)驗室檢查孕檢為陽(yáng)性，血紅蛋白濃度為165 g/L,紅細胞壓積為0.46,白蛋白降低為22g/L.CT顯示右側額頂葉低信號。隨后患者被轉診至一家三級醫院的卒中中心治療。

    患者到達該中心后開(kāi)始接受阿司匹林、氯吡格雷以及預防性皮下注射肝素治療。CT血管造影顯示右側頸內動(dòng)脈起始段出現血栓，右側M3遠端閉塞（圖1）；雙側廣泛的胸腔積液。頭顱MRI-DWI序列顯示廣泛的右側大腦中動(dòng)脈支配區缺血性梗死，MRI靜脈造影未顯示異常。自身免疫和易栓癥篩查均為陰性。

    患者否認凝血性疾病或卒中的既往史和家族史。腹部超聲顯示卵巢增大、腹水等，與卵巢過(guò)度**綜合征（OHSS）的診斷相符合。由于頸內動(dòng)脈較大的血栓和臨床穩定性，患者開(kāi)始使用靜脈內肝素治療。

    在發(fā)病后3天，患者癥狀加重，出現完全性偏癱和構音障礙。急診CT血管造影顯示之前觀(guān)察到的右側頸內動(dòng)脈遠端的血栓移至M1段遠端（圖2）。為給予rtPA溶栓治療，因為是亞急性病程。患者進(jìn)行了機械性血管內取栓術(shù)，并取得了完全性血管再通。患者的臨床體格檢查恢復到之前的基線(xiàn)水平，患者出院前行MRI檢查顯示出現新的梗死。患者出院后進(jìn)行了康復隨訪(fǎng)以及產(chǎn)科治療。

    討論

    OHSS是一種因不孕癥的促排卵治療而引起的疾病。該病研究報道的發(fā)病率為0.3%-6%.嚴重并發(fā)癥，即靜脈梗阻性疾病和極少見(jiàn)的動(dòng)脈血栓栓塞性事件的發(fā)生率小于2%,但致殘率和致死率明顯。因此，醫生在治療不孕癥的年輕患者時(shí)需要考慮這種可能性。

    根據卵巢的體積和相關(guān)癥狀，OHSS可分為輕、中、重度三種。血栓栓塞性并發(fā)癥與OHSS的嚴重性相關(guān)。嚴重的OHSS特征性表現包括卵巢增大、大量的腹水胸水、電解質(zhì)紊亂以及嚴重的低血容量。

    OHSS在懷孕的前三個(gè)月更常見(jiàn)，癥狀通常在HCG治療5-10天后出現。出現嚴重OHSS的危險因素包括年輕、誘導的卵泡數量多、卵泡**素受體的多態(tài)性、多囊卵巢綜合征以及甲減等。令人驚訝的是，易栓癥并不是嚴重OHSS的危險因素。

    在少有的繼發(fā)于嚴重OHSS的腦動(dòng)脈梗死的病例中，主要是以大腦中動(dòng)脈血栓為主。此外證據顯示亞臨床卒中可能未被診斷。超過(guò)生理水平的雌激素和白細胞增多被認為是導致血栓栓塞性并發(fā)癥的原因。

    OHSS導致的血栓栓塞性疾病的病理生理學(xué)的機制尚不完全清楚，可由許多因素導致。在HCG的**下，卵巢釋放出血管活性多肽，導致液體外滲至腹膜外間隙，導致血液濃縮。腹水和擴大的卵巢會(huì )減少靜脈回流，促使血液凝滯。

    OHSS中通常會(huì )發(fā)生白細胞增加，其在內皮損傷的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。激活的中性粒細胞釋放出組織蛋白酶G會(huì )破壞內皮的完整性，使促栓性的細胞外基質(zhì)暴露。與對照者相比，OHSS患者中還觀(guān)察到組織因子和凝血酶濃度增加，抑制性以及纖維溶解性通路的因子減少。

    治療

    OHSS患者發(fā)生動(dòng)脈性卒中很少見(jiàn)。因為卒中通常是由于嚴重OHSS進(jìn)展所致，預防OHSS本身發(fā)生似乎是一種明智的方法。然而，OHSS的許多病理生理學(xué)機制仍不明確，缺乏風(fēng)險評估工具。在進(jìn)行不育癥治療之前進(jìn)行易栓癥篩查或許可行，但似乎成本效益比較小。一些作者提議早期終止妊娠可以防止卒中的進(jìn)展。

    產(chǎn)科醫生一般會(huì )在出現OHSS時(shí)就采用預防性肝素治療，治療性的肝素化可能會(huì )減少卒中的發(fā)生率。支持性的治療，如靜脈補液，白蛋白以及糾正電解質(zhì)紊亂等也是OHSS治療中重要的一方面。糾正低血容量和血液濃縮最終可能會(huì )降低血栓形成的風(fēng)險，幫助預防后續卒中的發(fā)生。

    也許是因為該病相對很少見(jiàn)，OHSS發(fā)生急性動(dòng)脈血栓栓塞事件治療的最好的方法尚未建立。許多病例報告的結果支持，除了標準的OHSS治療以外，需采用普通肝素與阿司匹林治療。動(dòng)脈內rtPA治療結果喜憂(yōu)參半；2例患者實(shí)現血管再通，1例患者在胚胎移植后7天死亡。

    通常，靜脈注射rtPA是妊娠期禁忌癥，因為會(huì )對胎盤(pán)有干擾；不過(guò)如果患者病情嚴重，面臨死亡也需要個(gè)體情況個(gè)體分析。目前沒(méi)有數據支持在這類(lèi)人群中進(jìn)行血管內取栓治療。最終來(lái)說(shuō)，個(gè)體化的治療需要根據孕婦的情況而定。

    學(xué)習要點(diǎn)

    在出現急性神經(jīng)功能缺損和有近期卵巢**史的年輕患者中，需考慮到急性缺血性卒中，盡管它比靜脈性并發(fā)癥少見(jiàn)。

    卵巢過(guò)度**綜合征的病理生理學(xué)促使高凝狀態(tài)，血液淤滯，內皮損傷；使得正在進(jìn)行不育癥的女性存在發(fā)生血栓栓塞性事件的高危風(fēng)險。

    對于出現神經(jīng)系統癥狀的患者立即采用靜脈普通肝素和阿司匹林治療可取得較好的預后。需要進(jìn)一步研究明確全身或動(dòng)脈內rtPA治療或機械取栓治療的療效。