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    ACCORD 研究最近一項結果顯示，強化血糖控制可降低糖尿病患者缺血性心臟疾病風(fēng)險，其中 5 年缺血性事件相對風(fēng)險降低 13%,心肌梗死、冠脈血運重建和不穩定型心絞痛這些非預設終點(diǎn)發(fā)生率也顯著(zhù)降低。該研究于在 2014 年 11 月 29 日發(fā)表于 The Lancet.

    “我們至多只能說(shuō)這一分析結果顯然支持假設，并且與其他數據結果一致，強化降糖治療顯著(zhù)降低缺血性心臟病風(fēng)險。但這一結果并不能解釋最初 ACCORD 研究的死亡率結果。”該研究的主要作者 Hertzel Gerstein 博士稱(chēng)。

    死亡率明顯升高致 ACCORD 研究提前終止

    ACCORD 是美國國家心肺血液研究協(xié)會(huì )（NHLBI）資助的研究，該研究共納入了 10251 名 40-79 歲成年 2 型糖尿病及心臟疾病（或有心臟疾病風(fēng)險）患者，強化降糖組采用多種藥物實(shí)現強化血糖控制。進(jìn)而比較強化降糖組（HbA1c<6%）和標準治療組（HbA1c 7.0%-7.9%）相比是否減少心血管事件的發(fā)生率。由于強化治療組患者死亡風(fēng)險顯著(zhù)增加，研究進(jìn)行了 3.7 年后提前被終止。

    Gerstein 博士表示，ACCORD 研究最初的主要終點(diǎn)為不良心臟事件（MACE）的復合終點(diǎn)，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及心血管死亡。而強化治療組心血管死亡率顯著(zhù)增加了 35%,全因死亡率增加了 22%.非致命性心肌梗死降低了 24%.然而在 ACCORD 研究中死亡率增加仍然無(wú)法解釋?zhuān)嘁蛩胤治鋈缃档脱撬俣取⒌脱恰⑺幬锸褂谩Ⅲw重變化以及血糖水平都無(wú)法解釋。

    而其它降糖試驗的薈萃分析結果顯示強化血糖控制可以減少心肌梗死的風(fēng)險。例如，2009 年一項對 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的薈萃分析顯示，強化降糖使心血管事件降低了 9%.在這項分析中，心肌梗死風(fēng)險降低了 15%,腦卒中和心血管死亡沒(méi)有影響。

    所有的研究都表明，強化血糖控制對缺血性心臟病的益處似乎需 3-4 年才顯現。因此，我們對 ACCORD 的研究數據進(jìn)行分析，比較強化血糖控制與標準治療對缺血性心臟病的影響。在積極治療過(guò)程中，ACCORD 研究強化降糖組心梗風(fēng)險降低了 20%,同時(shí)心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運重建術(shù)和不穩定型心絞痛復合終點(diǎn)降低了 11%;非致死性心梗減少了 22%,致命性心梗風(fēng)險似乎有所增加，但事件數量太少，并且增加沒(méi)有統計學(xué)意義。

    研究人員額外納入了 1.2 年的隨訪(fǎng)數據，由于死亡率增加這些患者改用標準血糖控制方案。結果顯示，心肌梗死風(fēng)險減少了 16%,心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運重建和不穩定型心絞痛的復合終點(diǎn)降低了 13%.在 5 年的隨訪(fǎng)期間，非致死性心梗降低了 16%,不穩定型心絞痛降低了 19%.

    研究者隨即校正了 HbA1c 的水平后，強化血糖組缺血性心臟事件風(fēng)險便消失了。“這表明，至少在統計學(xué)上，治療期間 HbA1c 的差異可以解釋缺血性心臟病的減少的原因，這也與降低血糖影響缺血性心臟病的假設一致。但是，由于它并不是預先設置的終點(diǎn)事件，因此只能視為假說(shuō)。它也提示我們，這個(gè)問(wèn)題目前還沒(méi)有確切的答案。”Gerstein 博士說(shuō)。

    ACCORD 研究結果對臨床啟示

    在隨刊評論中，Drs Jean-Louis Chiasson 和 Jacques Le Lorier（蒙特利爾大學(xué)）博士也強調了 2009 年 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的薈萃分析。“并且 ACCORD 研究結果也表明，患者早期強化降糖治療使 HbA1c 水平≤7%,并積極控制其它危險因素，可能降低長(cháng)期心血管疾病風(fēng)險。”

    “然而對于特定的患者，這些潛在的益處并不能完全抵消強化血糖治療的潛在有害影響，對于 65 歲以上且有合并癥的患者，將 HbA1c 控制在 64 mmol/mol（8%）以下可能更合適。”Gerstein 博士并不反對。毫無(wú)疑問(wèn)，強化降糖對視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變以及腎臟疾病均有明顯的好處，大多數人也認同這一觀(guān)點(diǎn)。同時(shí)強化降糖可能對心臟疾病也有益處，但由于死亡率的增加，我們不能對所有糖尿病患者一概而論。事實(shí)上情況要復雜的多。

    臨床指南強調個(gè)體化治療以及運用臨床判斷，強化降糖對特定的患者可能有好處。Gerstein 博士認為強化降糖對臨床結局有益，但需 3-4 年后才能顯現出益處。對于年輕的 1 型糖尿病患者，嚴格控制血糖能夠降低心血管疾病的風(fēng)險，并且對這些無(wú)其它合并癥的患者則需要更長(cháng)的時(shí)間。