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    在中國，新醫改鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，許多地區還***政策允許醫生開(kāi)私人診所。然而，一個(gè)醫生想要開(kāi)辦一家私人診所有多難？微博名人、曾是協(xié)和醫生于鶯的經(jīng)歷大家已經(jīng)知曉。下面講述的一名醫生開(kāi)辦私人診所遇阻或許可以從中引發(fā)人們對醫改中種種艱難的反思。

    醫生為開(kāi)私人診所怒告衛生局

    在某市一位從醫已30年的醫生，自2012年開(kāi)始，與某軍醫大學(xué)合作研究開(kāi)發(fā)治療骨關(guān)節炎的一種中藥新藥膠囊。于是從供職的醫院辭職，打算開(kāi)辦一家私人診所。可讓他沒(méi)想到的是，他多次前往市衛生局申辦，均被告知不符合《市醫療機構設置規劃（2011—2015年）》。因為，該市人民**2011年12月10日頒發(fā)的《醫療規劃》規定：“不再重復增設普通個(gè)體診所，鼓勵發(fā)展特色專(zhuān)科診所”.

    不得已，這位醫生只好改為申辦特色診所，但市衛生局卻以書(shū)面形式通知他申請材料不全，不符合申辦條件，必須補齊“有關(guān)機構鑒定或認定的疑難病技能的證明材料”方可辦理。至于這個(gè)證明材料究竟由哪一級機構鑒定或出具，市衛生局稱(chēng)并不清楚。

    事實(shí)上，衛計委2009年頒布的《醫療機構設置規劃指導原則》規定，以設區的市為基本衛生區域進(jìn)行規劃，包括省、市兩級衛生行政部門(mén)分別制定本省和本市行政區域內的醫療機構設置規劃。該法規第五條同時(shí)規定，縣級衛計委門(mén)只能在設區的市衛生行政部門(mén)組織下參加具體工作，完成不足一百張床位的醫療機構的具體配置和布局，上報市衛生行政部門(mén)納入規劃，按照區域統一規劃，將有關(guān)本縣的醫療機構設置部分呈報縣**批準頒布實(shí)施。

    據此這位醫生認為，縣級衛計委門(mén)無(wú)權單獨制定醫療機構設置規劃，該市的上述《醫療規劃》不符合衛計委的醫相關(guān)規定，該市衛生局拒絕為其審批普通診所沒(méi)有法律依據，再加上該局超過(guò)法定許可時(shí)限，故以行政不作為為由將市衛生局訴至當地人民**，要求該局履行法定職責。

    2014年9月19日，**判決：被告市衛生局于本判決書(shū)生效之日起20日內針對原告的申請依法作出是否準予的書(shū)面行政許可決定。

    10月24日，該衛生局作出不予行政許可決定書(shū)，理由是：第一，未提供在二級以上醫院從事外科工作5年以上的證明以及市衛生局個(gè)體開(kāi)業(yè)考試合格證，不符合《省實(shí)施<醫療機構管理條例>辦法》第14條條件；第二，所提供的中醫“秘方”超出外科執業(yè)范圍；第三，擬設診所房屋用途為住宅，不符合《省城鄉規劃條例》。

    而相關(guān)的《省實(shí)施<醫療機構管理條例>辦法》第14條內容是什么呢？根據如市衛生局提供的內容是：在城市市區和縣城設置診所的個(gè)人，除本條第三款規定的情形外，必須同時(shí)具備：取得《醫師執業(yè)證書(shū)》或者醫師職稱(chēng)后，在二級以上醫療機構從事5年以上同一專(zhuān)業(yè)的臨床工作；經(jīng)市人民**衛生行政部門(mén)開(kāi)業(yè)考試，取得合格證書(shū)。

    業(yè)內人士：衛生局涉嫌違規

    市衛生局相關(guān)負責人曾在接受記者采訪(fǎng)時(shí)稱(chēng)，根據市《醫療規劃》要求，只有申辦能夠填補市內空白的特色專(zhuān)科診所，才符合市**醫療機構設置規劃，才能取得設置批準。應該醫生已經(jīng)將衛生局訴至**，一切以**判決為準。市衛生局醫政處相關(guān)負責人也表示，并非衛計委沒(méi)有這樣的限制就可以準入，各地可以根據當地的實(shí)際情況加以把控。省衛生廳也表示，根據屬地管理原則，可根據當地具體情況自行決定。

    《中華人民共和國行政許可法》第十六條規定，法規、規章對實(shí)施上位法設定的行政許可作出的具體規定，不得增設行政許可：對行政許可條件作出的具體規定，不得增設違反上位法的其他條件。此外，第三十二條同時(shí)規定，申請材料不齊全或者不符合法定形式的，應當當場(chǎng)或者在五日內一次告知申請人需要補正的全部?jì)热荩馄诓桓嬷模允盏缴暾埐牧现掌鸺礊槭芾怼?br />
    有律師分析說(shuō)，根據衛計委《醫療機構設置規劃指導原則》的相關(guān)規定，縣級衛生行政部門(mén)是無(wú)權***制定醫療機構設置規劃的。根據《行政許可法》的規定，如皋市醫療機構設置規劃中將診所分為普通診所和特色診所，以及不允許開(kāi)設普通診所，實(shí)際上是對診所的概念作了縮小解釋?zhuān)扔谠鲈O了審批醫療機構的許可條件。這樣的規定，與《醫療機構管理條例》有關(guān)開(kāi)辦診所的行政許可條件不符。

    省委黨校法學(xué)教授對此也認為，該市無(wú)權以不合醫療規劃為由，拒絕辦理個(gè)體診所的審批，其上述做法說(shuō)明我國行政審批制度需要更切實(shí)的改革。

    反思：不合理衛生行業(yè)法規也是醫改的阻力

    事情發(fā)展到現在，這位醫生想辦私人診所的愿望可能要落空，可能會(huì )成為一輩子永遠無(wú)法實(shí)現的“夢(mèng)”.因為，仔細思考可以發(fā)現，阻礙他的并不只是當地衛生行政部門(mén)而是國家制定的衛生行政法規和法律賦予衛計委門(mén)的權力。

    一、“五年以上二級以上醫院臨床工作經(jīng)歷”卡住了誰(shuí)？

    醫療，是人命關(guān)天的行業(yè)，從嚴要求無(wú)可厚非。但給予開(kāi)辦診所要求必須有“在二級以上醫院從事五年以上同一專(zhuān)業(yè)的臨床工作”經(jīng)歷便合適嗎？一是否必須是二級以上醫院？難道鄉鎮衛生院就不行？一輩子“自由執業(yè)”的農民身份的村醫中的“執業(yè)醫師”,有的已經(jīng)取得了中級職稱(chēng)也不行？

    二、醫師執業(yè)考試與注冊的法律悖論

    《執業(yè)醫師法》規定，“具有高等學(xué)校醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，在執業(yè)醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿(mǎn)一年的”可以參加執業(yè)醫師資格考試：“具有高等學(xué)校醫學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷或者中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，在執業(yè)醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿(mǎn)一年的，可以參加執業(yè)助理醫師資格考試”.

    取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民**衛生行政部門(mén)申請注冊。未經(jīng)醫師注冊取得執業(yè)證書(shū)，不得從事醫師執業(yè)活動(dòng)。不管是考試還是注冊，都明確要求“在執業(yè)醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿(mǎn)一年的”,對于“醫療機構”這種“體制內”的醫師看起來(lái)不是問(wèn)題，而對于大量“體制外”游走的怎么辦？法律實(shí)際上把他們排除在外了，既不能參加考試，即使“作假”考取了執業(yè)證書(shū)也沒(méi)有辦法注冊，因為注冊必須有合法醫療機構“收養”,不能注冊就不能執業(yè)，更談不上開(kāi)辦個(gè)體診所。

    辦個(gè)私人診所 到底難在哪里？

    離開(kāi)體制后，協(xié)和急診女超人于鶯的“私人診所夢(mèng)”終于幻滅，她抱怨寸步難行。最后，于鶯選擇了和一家民營(yíng)醫院合作開(kāi)綜合門(mén)診。“實(shí)際上是在和自己較勁。很多人在這個(gè)過(guò)程中遍體鱗傷。就是面前有很小一道門(mén)，到處都是刺，我覺(jué)得我一定能過(guò)這個(gè)門(mén)，沒(méi)有理由過(guò)不去，一年過(guò)不去，兩年一定過(guò)得去。” 她如此講述離開(kāi)公立醫院一年來(lái)的感受。哪怕再優(yōu)秀的人才，離開(kāi)體制都寸步難行，這也是不少醫者的同感，于鶯于此，這位醫生亦如此。

    如果管理機構公開(kāi)支持于鶯和這位醫生等等辦私人診所，等于是變相鼓勵更多的醫療人才也這樣做，對公立醫院而言，這可能會(huì )引起災難性的后果。

    幾年前，有媒體曾刊登過(guò)《一個(gè)中國醫生的法國來(lái)信》，這位在中西方衛生系統都工作過(guò)的同行提出一個(gè)觀(guān)點(diǎn)，在中國，醫生是深深地依附在他所屬的醫院的，各種法規和現實(shí)完全限制了醫生的流動(dòng)。最直接的后果就是，受到良好訓練的醫生不能從大醫院流出。他認為，把醫生緊緊禁錮在其所屬的醫院是一個(gè)笑話(huà)。時(shí)至今日，即使鼓勵醫生開(kāi)辦診所的政策一道道***，這種局面依然沒(méi)有得到真正改善。

    看來(lái)，我們缺的不是政策，而是執行的態(tài)度。在醫療系統，因為管辦不分離，衛生監管部門(mén)和公立醫院是老子和兒子的關(guān)系，醫療人才不流動(dòng)，最大的利益既得者恰恰是這兩個(gè)機構。這種利害關(guān)系，導致了自由執業(yè)和個(gè)體行醫方面的改革一次次無(wú)功而返。

    盡管如此，我們也不應沮喪、絕望。就像魯迅先生曾經(jīng)提到的那樣，世上本沒(méi)有路，走得人多了便有路了。世界上公認最好的醫院—美國梅奧診所，其前身就是一所私人診所。在中國，盡管從唯公立到個(gè)體的轉型路異常艱辛，但我深信，個(gè)體診所的放開(kāi)，醫療機構的多元業(yè)態(tài)，是未來(lái)的趨勢。